Porozumění požadavkům na vyřizování žádostí

Jak zdravotnické pojišťovny zpracovávají nároky

Posuzování pohledávek se týká určení platby nebo finanční odpovědnosti pojistitele po uplatnění pojistného plnění člena na zdravotní pojištění .

Jak zdravotnické pojišťovny zpracovávají a přiznávají pohledávky

Zdravotní pojišťovna obdrží pohledávku a začíná první kontrolou zpracování. Toto hledá běžné chyby a chybějící informace.

Pokud dojde k problému, jako je hlášení jména pacienta nebo chybějící diagnostický kód, může být nárok odmítnut, aby mohl být znovu předložen se správnými informacemi. Pokud jsou žádosti předkládány elektronicky, může být počáteční zpracování provedeno softwarem a vykopávat ty, které jsou neúplné nebo mají chyby.

Dále se jedná o kontrolu, která kontroluje nárok na podrobnosti o platebních podmínkách pojistníků. Prověřují se procedurální a diagnostické kódy a kontroluje se označení NPI pro lékaře. V tomto okamžiku, jestliže nárok projde, může být zaplaceno a může být vydáno lékařské a pacientské poradenství.

Některé žádosti jsou zasílány k ručnímu přezkoumání vyšetřovateli v oblasti zdravotních nároků, které mohou zahrnovat zdravotnické pracovníky a kontrolu lékařské dokumentace. To je pravděpodobné, že bude vyžadováno u nekvašovaných procedur, aby se potvrdilo, že jsou lékařské potřeby.

Tato část procesu může trvat více času, protože zahrnuje získání lékařských záznamů .

Stanovení plateb ze soudního řízení

Existují tři možné důsledky posouzení pohledávek. Reklamace může být zaplacena, pokud se zjistí, že je splacitelná. Může být odmítnuto, pokud je zjištěno, že není vrácena.

Lze jej snížit, protože zjistil, že tarifní tarif není vhodný pro diagnostické a procedurální kódy. Následně je vyplacena na nižší úrovni, o které rozhodne průzkumový pracovník.

Doporučení k úhradě nebo vysvětlení výhod

Při zpracování pohledávek oznámí plátce poskytovateli podrobnosti o rozhodnutích ve formě vysvětlení výhod nebo vysvětlení.

U pohledávek, které mají sekundární nebo terciární pojištění , musí být informace o primárním plátci rozhodnuty s elektronickou reklamací pro koordinaci výhod. Tyto informace by měly obsahovat:

V případech, kdy je požadováno tvrzení z papíru nebo papírové kopie, musí být k formuláři UB-04 nebo CMS 1500 připojena kopie primárního vysvětlení pojistného plnění.