Podle CMS je přes 5 miliard lékařských nároků předkládáno každý rok. Standardizované kódování je důležité, aby bylo zajištěno, že tyto požadavky budou zpracovány konzistentním způsobem. Pojišťovny, plátci třetích stran a federální a státní předpisy vyjádřily rostoucí obavy ohledně důležitosti správného kódování ambulantních služeb.
Pokud poskytovatelé nedodržují požadavky na kódování, které jsou nezbytné pro účtování ambulantních postupů, zvyšuje se možnost neoprávněného vyúčtování.
Medicare využívá systém PPS (Potenciální platební systém) a plány poplatků, které používají metodu úhrady, která je založena na pevné částce. Na základě nabízených služeb existují jednotlivé PPS a poplatky.
Perspektivní platební systémy
- Akutní nemocniční nemocnice
- Domácí zdravotnické agentury
- Hospic
- Nemocnice ambulantní
- Ústavní psychiatrické zařízení
- Lůžková rehabilitační zařízení
- Dlouhodobé nemocnice
- Kvalifikovaná ošetřovatelská zařízení
Poplatkové plány
- Lékaři
- Ambulantní služby
- Klinické laboratorní služby
- Odolná zdravotnická zařízení, protetika, ortéza a zásoby
Podle plánu PPS a poplatků je každému poskytovateli vrácena předem stanovená částka na základě hlášeného kódu procedury. Nesprávné kódování může způsobit nesplnění požadavků na kódování.
Existuje deset oblastí, které jsou spojeny s nesprávným kódováním v ambulantním řízení.
- Nahlášení nesprávných jednotek služby
- Nepřiměřené vyúčtování služeb pozorování
- Nahlášení nesprávných poplatků v důsledku zastaralých popisů správce poplatku
- Předkládání duplicitních poplatků nebo nedodržení pokynů NCCI (Národní korektní kódovací iniciativy) pro Medicare a Medicaid
- Nesprávné hlášení modifikátorů kódu procedury
- Nesprávný výběr kódu E / M (hodnocení a správa)
- Nahlášení postupu "pouze pro pacienty" na ambulantní žádost
- Předkládání žádostí o lékařské zbytečné služby
- Nedodržení pravidel pro diskontování více procedur
- Služby poskytované internistou, rezidentem nebo jiným odborníkem s nepovoleným statusem bez požadovaného lékaře
Chyby kódování mohou být přičítány řadě faktorů.
- Časové tlaky a / nebo omezení
- Rozptýlení
- Nedostatek zkušeností s kódováním
- Lidská chyba
- Nedostatek komunikace
- Zastaralé formy setkání pacienta
Tyto faktory mají tendenci být neúmyslné, ale pokud se vyskytnou chyby v kódování, poskytovatelé mohou být považováni za porušení zákona o nepravdivých tvrzeních za zneužívající fakturační postupy. Podvod je někdy zaměněn se zneužíváním. Zneužívání je neúmyslné vyúčtování položek nebo služeb, které nebyly poskytnuty. Čtyři společné oblasti označené jako podvody nebo zneužití jsou:
- Fakturace za zdravotnická zařízení, která nebyla nikdy poskytnuta
Nejvíce obyčejnou oblastí podvodu Medicare je vyúčtování trvanlivého zdravotnického zařízení (DME). DME se týká jakéhokoliv zdravotnického vybavení potřebného pro lékařský nebo fyzický stav pacienta. Obsahuje invalidní vozíky, nemocniční lůžka a další vybavení této povahy. Poskytovatel účtuje Medicare za zařízení, které pacient nikdy nedostal. Mobilní koloběžky byly obzvláště populární pro programy podvodu Medicare.
- Fakturace za služby, které se nikdy neprováděly
V tomto případě nebyly účty poskytovatele pro testy, ošetření nebo postupy nikdy provedeny. To může být přidáno do seznamu testů, které pacient skutečně dostal a nikdy se nezaznamenal. Poskytovatel může také zkreslit diagnostické kódy, aby přidal nepotřebné testy nebo služby.
- Upcoding Poplatky
Zkreslení úrovně služby nebo postupu prováděné za účelem účtování vyššího poplatku nebo vyšší sazby úhrady se považuje za upcoding. Upcoding se také vyskytuje v případě, že služba, kterou provádí, není pokryta Medicare, ale poskytovatel pokládá kryté službu na svém místě.
- Oddělení poplatků
Některé služby jsou považovány za all inclusive. Unbundling je fakturace pro postupy zvlášť, které jsou zpravidla účtovány jako jediný poplatek. Například poskytovatel účtuje za dva jednostranné mamografické vyšetření namísto účtování za jeden bilaterální screeningový mamogram.
Kódování nároků přesně nechává plátce pojištění znát příznaky, nemoc nebo zranění pacienta a způsob léčby prováděný lékařem. Chyby při kódování se vyskytují, když je pohledávka předána pojišťovně se špatnou diagnózou nebo procedurálním kódem nároku. Nepřesné kódování může vést k mnoha negativním výsledkům. Je nezbytně nutné, aby zdravotnická kancelář vyvinula systém shody, který by mohl zabránit porušení požadavků na lékařské kódování.