Existuje mnoho důvodů, proč pojišťovny popírají pojistné plnění. Důvody pro odmítnutí výhod a obtížnost řešení popření se mohou mezi plátci lišit, ale první věc, která je nezbytná před přijetím dalších kroků, je vědět, proč byla žádost zamítnuta.
Jedním z nejčastějších důvodů pro zamítnutí pojištění jsou nesprávné informace.
Transpozice dopisů nebo čísel je snadná a velmi lidská chyba. Přesto může dojít k velkému frustraci a zpoždění pro úřad i pro pacienta, což je důvod, proč je pozornost detailu velmi důležitá pro váš tým pro kódování, fakturaci a lékařské záznamy.
Předložení správného nároku na nesprávného pacienta a naopak je nešťastné, ale spíše běžné. Čím víc pracuje, tím více příležitostí jsou chyby, ale opět důkladný a detailně orientovaný tým nebo systém kontrol a rovnováhy budou dlouhou cestou při řešení těchto druhů chyb.
Lékařská kancelář se může vyhnout odmítnutí za jednoduché chyby tím, že se zeptá na tyto otázky: Jsou osobní údaje pacienta správné? Jsou identifikační čísla, čísla skupin, čísla zásad a jiné identifikátory správné a úplné? Je správné číslo lékaře poskytovatele? Učinit některé z těchto položek může ušetřit spoustu času a zhoršení později.
Další častou chybou je nekompletní kódování , postup, diagnóza nebo informace o léčbě nebo nesprávné použití modifikátorů. Ujistěte se, že používáte nejaktuálnější dostupné kódy. Navíc a možná nejsnazší chyba, kterou je třeba vyhnout, je potvrzení výhod. Předtím, než je naplánován jakýkoli postup, léčba nebo návštěva, je třeba ověřit výhody pojištění pacienta.
Je pacient stále pojištěn společností, která má záznam? Jaké jsou výhody? Je vyžadováno předběžné ověření nebo předchozí povolení? Jaké jsou časové údaje pro diagnózu a léčbu? Existuje dřívější klauzule a co je v ní vyloučeno? Dále jste nejprve vyúčtovali primární plátce pacienta? Existuje sekundární pojištění? Je to zranění, které je důsledkem automobilové nebo pracovní nehody a jako součást soudního řízení?
Jedná se o snadné otázky, které se vás ptají a poměrně snadné odpovědět. Zatímco to může chvíli trvat, doba strávená čekáním nebo voláním různých dopravců a oddělení je stále mnohem méně nákladná než odmítnutí obvinění a potýkání se s podáním odvolání.
Další nepríjemnější možnost je, že nárok bude odepřen jako "nesplní lékařskou nutnost ". V tomto případě, stejně jako v předchozích příkladech, jsou specifika popírání mimořádně důležité. Pokud jste přesvědčeni o konkrétních důvodech odmítnutí, můžete udělat pět jednoduchých kroků, abyste se odvolávali na popření lékařské nutnosti.
- Nejprve zkontrolujte, zda jsou všechny informace správné a jasné.
- Získejte konkrétní informace o plánu, pokud jde o tuto diagnózu, plán léčby nebo postup.
- Oboznámte se s odvolacím řízením pro konkrétní pojištění nebo plátce, kterému podáváte odvolání.
- Ověřte si aktualizované pokyny pro lékařské potřeby podle zásad plátce.
- Buďte připraveni prokázat dokumentaci důvod (y), že tento postup by měl být považován za lékařsky potřebný prostřednictvím případových studií, vědeckých důkazů a běžných postupů pro vaši specializaci a místní prostředí.
Zatímco popření je frustrující pro lékaře, kliniku, personál nebo zařízení, nezapomeňte, že je pro pacienta obzvláště frustrující. Držet se v kontaktu s pacientem, pokud jde o průběh onemocnění, je velmi užitečné při uklidňujících jangled nervy a udržení nespokojenosti v zálivu.
Na všech záležitostech souvisejících s pojišťovnami a jejich politikami převažuje vysoká úroveň. Pokud znáte specifické nároky, včasné a důsledné sledování ukazuje plátci, že jste věnoval kladné vyřešení nároku na vaši kancelář a vašeho pacienta. Slovo pro moudré je "dokumentace". Vždy dokumentujte koho jste mluvili, datum, čas, jejich titul a výsledek rozhovoru.