Hormonální terapie jsou často prvním krokem při léčbě metastatického karcinomu prsu, přinejmenším u těch, kteří mají nádory pozitivní na estrogenní receptory . Výběr léků bude záviset na tom, zda máte předmenopauzální nebo postmenopauzální stav, a zda se vaše rakovina opakovala během užívání některého z těchto léků. (Pokud se vaše rakovina opakovala během užívání některého z těchto léků, předpokládá se, že vaše rakovina je pravděpodobně rezistentní vůči léku.)
Role estrogenu
U rakovin prsu pozitivních na receptor estrogenu působí estrogen jako palivo, vázá se estrogenovými receptory na povrchu rakovinných buněk a stimuluje růst a proliferaci rakoviny. Tato účinnost estrogenu na rakovinové buňky může být omezena několika různými způsoby; snížením množství estrogenu v těle nebo blokováním receptorů estrogenu, takže estrogen není schopen stimulovat růst buněk. Na rozdíl od chemoterapeutických léků, které přímo (zjednodušeně) přímo zabíjejí rakovinové buňky, působí hormonální terapie v podstatě "hladováním" rakovinných buněk estrogenu.
Před menopauzou jsou vaječníky největšími producenty estrogenu. Po menopauze je největším zdrojem estrogenu v těle konverze androgenů na estrogen. Tato konverze je katalyzována enzymem aromatáza nacházejícím se v tuku a svalu. Inhibitory aromatázy jsou léky, které blokují aromatázu, takže tato konverze androgenů na estrogeny nemůže nastat, což účinně snižuje hladinu estrogenu.
Hormonální terapie nejsou účinné pro ty, kteří mají estrogenní receptory a progesteronový receptor negativní nádory.
Je také důležité poznamenat, že některé nádory pozitivních na estrogenní receptor jsou také pozitivní vůči HER2 . U nádorů, které jsou pozitivní pro oba tyto receptory, může být anti-estrogenová terapie použita s léčivy nebo bez nich, které působí na HER2.
Premenopauzální terapie
Pokud jste v premenopauze, vaše vaječníky jsou stále největším zdrojem estrogenu, a tedy i paliva, pro rakovinu prsu. Cílem léčby u žen před premenopauzou je snížit schopnost estrogenu stimulovat růst vaší rakoviny snížením množství dostupných estrogenů (terapie suprese ovarií) a zasahováním do schopnosti estrogenu vázat estrogenové receptory na rakovinu prsu buněk.
Léky, jako je tamoxifen, jsou označovány jako činidla modulující estrogenní receptory selektivní vůči SERMS a pracují tak, že se váží na rakovinné buňky, takže estrogen přítomný v těle není schopen se vázat na buňku a signál buňky růst.
Předpokládá se, že inhibitory aromatázy mohou být účinnější než tamoxifen, ale tyto přípravky nelze použít u žen v premenopauze kvůli aktivitě vaječníků. Chcete-li snížit estrogen produkovaný vaječníky a umožnit užívání inhibitoru aromatázy, může váš onkolog doporučit terapii potlačení vaječníků.
Potlačení vaječníků může být dosaženo:
- Použití léku Zoladex (goserelin) - Toto je léčivo podané subkutánně a potlačuje produkci estrogenu tělem a je známé jako antagonista gonadotropního uvolňujícího hormonu. Vaječníky produkují estrogen jako odpověď na hormon známý jako gonadotropin stimulující hormon vylučovaný hypofýzou. Zoladex inhibuje schopnost stimulujícího hormonu gonadotropinu stimulovat vaječníky.
- Ooporektomie - Méně časté se některé ženy rozhodnou odstranit vaječníky (pomocí postupu nazývaného ooporektomie) a ne používat Zoladex. Tato operace se provádí méně často kvůli větším rizikům spojeným s chirurgickým zákrokem, ale některé ženy mohou tuto metodu upřednostňovat, zejména u těch, kteří mají předispozici k rakovině vaječníků, stejně jako k rakovině prsu.
Ooporektomie může být často prováděna jako laparoskopická procedura a je obvykle stejný den operace. Při laparoskopické ooporektomii se v břiše vytvoří několik malých řezů a vaječníky se odstraní pomocí speciálních nástrojů.
Po léčbě potlačení vaječníků mohou být premenopauzální ženy léčeny léčivými přípravky jako u postmenopauzálních žen diskutovaných níže nebo u tamoxifenu.
Postmenopauzální terapie
Po menopauze, největší zdroj estrogenu v těle pochází z periferní konverze androgenu na estrogen. Postmenopauzální rakovina prsu může být léčena tamoxifenem (k blokování tohoto periferně převedeného estrogenu z vazby s rakovinnými buňkami), ale kategorie léků nazývaných inhibitory aromatázy se jeví jako účinnější s menším počtem vedlejších účinků.
Dostupné inhibitory aromatázy zahrnují:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasin (exemestan)
Inhibitory aromatázy mohou být užívány samostatně nebo v kombinaci s chemoterapeutickými léky . Například kombinace Femary (letrozolu) a Ibrance (palbociclib) a Aromasinu (exemestan) s Afinitor (everolimus). Při přidávání dalších léků je vždy rovnováha. Zatímco kombinace může být účinnější, dochází také ke zvýšení nežádoucích účinků při kombinaci více než jednoho léku.
Je užitečné znovu poznamenat, že cíl léčby je často odlišný od metastazujícího karcinomu prsu, než u rakoviny prsu v ranném stádiu. S rakovinou prsu v počátečním stadiu je cíl léčebný a filozofií je "vytáhnout velké zbraně", aby se případně léčil onemocnění. Filozofie s metastatickým karcinomem prsu je naopak často kontrolována růstem rakoviny s nejmenším možným množstvím léků, což šetří další léky po dobu, kdy první léky již nefungují.
Další hormonální léčba
Kromě inhibitorů tamoxifenu a aromatázy existuje několik dalších léků souvisejících s hormonálními látkami, které mohou být použity pro metastatický karcinom prsu. Pokud rakovina prsu stále roste nebo se šíří na výše uvedených lécích, je obvykle považována za rezistentní vůči těmto lékům. Metastatická rakovina prsu je téměř vždy rezistentní vůči těmto lékům v průběhu času. Pokud k tomu dojde, zahrnují následující možnosti:
- Faslodex (fulvestrant) - U postmenopauzálních žen, které mají progresi onemocnění na tamoxifenu nebo inhibitoru aromatázy, je možnost užívat přípravek Faslodex. Faslodex je v současné době jediným léčivým přípravkem schváleným pro rakovinu prsu v kategorii známé jako SERD-selektivní downregulátory estrogenních receptorů.
Tato léčba je označována jako "čistý antiestrogen" a blokuje účinek estrogenu na buňky rakoviny prsu pozitivní na estrogenní receptory, ale odlišným způsobem než tamoxifen (je to antagonista estrogenových receptorů). Faslodex může být použit samostatně nebo v kombinaci s Ibran (palbociclib), lék na chemoterapii, a podáván jako injekce.
Zřídka používané léky
Existují další hormonální terapie, které se používají občasně, ale někdy se považují za léčbu třetí linie nebo 4. řádek. Tyto zahrnují:
- Fareston (toremifen) - Fareston je léčivý přípravek podobný tamoxifenu a také je považován za látku modulující estrogenní receptor, která může být někdy zvažována u postmenopauzálních žen s rakovinou prsu pozitivními na estrogenní receptory, zvláště u žen, u kterých chybí enzym, který konvertuje tamoxifen na svou aktivní formu tělo.
- Progestiny - Megace (megestrol) je syntetická forma progesteronu, která se někdy používá u lidí s estrogenním receptorem pozitivním karcinomem prsu, který se stal rezistencí na tamoxifen. Byl používán častěji v minulosti dříve, než byly dostupné nové léky.
- Pohlavní steroidní hormony - Hormony, jako estrogen a androgeny, se běžně nepoužívají u metastatického karcinomu prsu, ale mohou být někdy použity, když selhaly jiné hormonální léčby.
Terapie pro muže
Muži s metastazujícím karcinomem prsu, který je pozitivní na hormonální receptor, jsou obvykle léčeni tamoxifenem.
Vedlejší efekty
Tamoxifen
Tamoxifen má různé funkce, které napodobují účinek estrogenu v některých částech těla a působí proti nim jiným. Mezi nejčastější příznaky patří horké záblesky a bolesti těla, při kterých došlo ke vzniku "syndromu starých dávek", i když tyto bolesti těla jsou často mírnější než u inhibitorů aromatázy.
Závažné nežádoucí účinky zahrnují zvýšené riziko tvorby krevních sraženin v nohou (žilní tromboembolie), které se mohou v případě neléčených pacientů uvolnit a cestovat do plic (pulmonální embolie). Tamoxifen může časem způsobit krvácení děložní sliznice a souvisí s malým zvýšením vývoje rakoviny dělohy.
Některé ženy (a muži), kteří užívají tamoxifen, mohou během několika málo dnů po zahájení léčby vyvinout zhoršení svých příznaků (například zvýšené zarudnutí kožních metastáz nebo zvýšené kostní bolest způsobené kostními metastázami).
Pokud vyvinete tyto příznaky, obvykle se vyřeší během čtyř až šesti týdnů, ačkoli někdy musí být léčba přerušena. Stříbrná podšívka, pokud máte tuto reakci, je, že reakce vzplanuce je považována za znamení, že léčivo funguje a bude účinné. Zoladex může také vyvolat podobnou reakci na vzplanutí.
Mějte na paměti, že Tamoxifen může způsobit abnormální testy jaterních funkcí, anémii a nízké počety krevních destiček a je spojen se zvýšeným rizikem rakoviny endometria. Diskutujte se svým lékařem, pokud je tato volba pro vás nejlepší.
Inhibitory aromatázy (AI's)
AI může také způsobit bolesti těla, přičemž přibližně 40 procent lidí zaznamenává určitý stupeň svalů a bolesti kloubů. Kostní ztráta je vedlejším účinkem a váš onkolog pravděpodobně poradí k hustotě kostí, aby vás zkontroloval o osteoporóze, a to jak na začátku léčby, tak i pravidelně. Mohou se objevit zlomeniny v důsledku ztráty kostní hmoty, a to i bez kostních metastáz. AI mohou také zvýšit riziko srdečních onemocnění.
Faslodex
Faslodex je obvykle poměrně dobře snášen, přičemž nejčastějšími nežádoucími účinky jsou návaly horka a zvýšení jaterních testů.
Zoladex (goserelin)
Jeden z častějších nežádoucích účinků tohoto léku je ve skutečnosti účinek, který je žádoucí. Cílem léčby je potlačit vaječníky, jinými slovy, zastavit uvolňování estrogenu z vaječníků. Při této činnosti dochází v podstatě k lékařsky vyvolané menopauze, a proto jsou obvyklé příznaky menopauzy, jako jsou návaly horka a vaginální suchost.
Stejně jako v případě tamoxifenu někteří lidé mohou při první léčbě zahajovat záchvaty, například u pacientů s metastázami kostí.
Ooporektomie
Primární vedlejší účinky související s odstraněním vaječníků jsou, stejně jako u léčby potlačením hormonální léčby, obvyklé příznaky běžné při menopauze, jako jsou návaly horka a vaginální suchost. Existují také vedlejší účinky a riziko spojené s chirurgickým zákrokem. Ooporektomii lze nyní provést s minimálně invazivním chirurgickým zákrokem (laparoskopií) skrze několik malých řezů v kůži a obvykle se provádí jako chirurgický zákrok ve stejný den.
Faslodex (fulvestrant)
Vzhledem k tomu, že jde o léky proti estrogenu, většina symptomů je podobných těm, které se vyskytují při menopauze, jako u tamoxifenu a inhibitorů aromatázy. Zhruba třetina lidí trpí mírnou nevolností, ale jinak je tento lék obvykle dobře tolerován.
> Zdroje:
> Americká společnost pro klinickou onkologii. Cancer.Net. Hormonální terapie pro metastatický karcinom prsu. Aktualizováno 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., Lopez-Tarruella, S. a Y. Gilarranz. Endokrinní terapie pro pokročilý onkologický karcinom prsu. Prsa . 2016. (Epub před tiskem).