Bude váš režim léčby ovlivněn?
V březnu 2016 vydaly Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) pokyny pro předepisování opioidů pro chronickou bolest mimo aktivní léčbu rakoviny, paliativní péči a péči po skončení života. Zpráva o 90 + stránkách může být více, než většina pacientů může nebo nechce trávit.
Nadpisy se stačily na to, aby se báli mnoha pacientů s chronickou bolestí , a to zejména těch, kteří skočili k závěru, že léky, od kterých se spoléhají na úlevu od bolesti a kvalitu života, by se staly obtížnými, ne-li nemožnými.
Shrnula jsem níže uvedená doporučení a také požádala o připomínky od revmatologa Scott J. Zashina, aby pomohla pacientům s artritidou pochopit, jak mohou tyto pokyny ovlivnit.
Pokyny CDC k předepisování opioidů pro chronickou bolesti
Stručně řečeno, CDC uvedla, že pacienti s bolestí by měli dostávat léčbu, která poskytuje největší přínosy vzhledem k rizikům. U pacientů s dlouhodobou chronickou bolestí říká CDC "Ačkoli opioidy mohou při krátkodobém užívání omezit bolest, v přehledu klinických důkazů nebyly zjištěny dostatečné důkazy o tom, zda je úleva od bolesti udržována a zda se funkce a kvalita života zlepšuje s dlouhodobým opiátem zatímco výhody pro úlevu od bolesti, funkce a kvalitu života s dlouhodobým užíváním opioidů pro chronickou bolest jsou nejisté, rizika spojená s dlouhodobým užíváním opiátů jsou jasnější a významnější. " Nyní nechte hloubat.
Skupina CDC seskupila 12 doporučení do tří oblastí:
Určení, kdy zahájit nebo pokračovat opioidy u chronické bolesti
1 - Nefarmakologická léčba a neopioidní farmakologická léčba jsou upřednostňovány pro chronickou bolest. Lékaři by měli zvážit opioidní léčbu pouze tehdy, pokud se očekává, že očekávané přínosy pro bolesti i funkci převažují nad rizikem pro pacienty. Pokud se používají opioidy, měly by být kombinovány s nefarmakologickou léčbou a neopioidní farmakologickou léčbou.
2 - Před zahájením léčby opioidy u chronické bolesti by lékaři měli stanovit léčebné cíle se všemi pacienty, včetně realistických cílů bolesti a funkce a měli by zvážit, jak bude opioidní léčba přerušena, pokud přínosy nebudou převažovat nad riziky. Opioidní léčba by měla pokračovat pouze tehdy, pokud klinicky významné zlepšení bolesti a funkce převáží rizika pro bezpečnost pacienta.
3 - Před zahájením a pravidelně během léčby opioidy by lékaři měli s pacienty diskutovat o známých rizicích a realistických přínosech léčby opioidy, stejně jako o odpovědnosti pacienta a kliniky za řízení léčby.
Výběr opioidu, dávkování, trvání, následné sledování a ukončení léčby
4 - Při zahájení opioidní léčby chronické bolesti by lékaři měli předepisovat opioidy s okamžitým uvolňováním spíše než opioidy s prodlouženým uvolňováním / dlouhodobým účinkem (ER / LA).
5 - Při spuštění opiátů by lékaři měli předepsat nejnižší efektivní dávku. Lékaři by měli dávat pozor při předepisování opioidů v jakékoliv dávce, měli by pečlivě přehodnotit důkazy o jednotlivých přínosech a rizicích při zvažování zvýšené dávky na ≥ 50 ekvivalentů morfinových miligramů (MME) / den a měli by se vyvarovat zvýšení dávky na ≥ 90 MME / den nebo pečlivě ospravedlnit rozhodnutí titrovat dávku na ≥ 90 MME / den.
6 - Dlouhodobé užívání opioidů často začíná léčbou akutní bolesti . Pokud se opioidy používají k akutní bolesti, měli by lékaři předepisovat nejnižší účinnou dávku opioidů s okamžitým uvolňováním a neměli by předepisovat větší množství, než je nutné pro předpokládanou dobu trvání bolesti, která je dostatečně závažná, aby vyžadovala opiáty. Obyčejně stačí tři dny nebo méně, zatímco zřídka bude zapotřebí více než 7 dní.
7 - Lékaři by měli vyhodnotit přínosy a poškodit (poškození, zranění nebo nežádoucí účinky) u pacientů v období 1 až 4 týdnů po zahájení léčby opioidy u chronické bolesti nebo před zvýšením dávky. Lékaři by měli zhodnotit přínosy a poškození pokračující léčby u pacientů každé 3 měsíce, pokud ne častěji. Pokud přínosy nepřevažují poškození pokračující léčby opiáty, lékaři by se měli soustředit na jiné terapie a pracovat s pacienty na konopné opiáty k nižší dávce nebo k zužování a přerušení opioidů.
Hodnocení rizik a řešení problémů s užíváním opiátů
8 - Před zahájením a pravidelným pokračováním léčby opioidy by lékaři měli zhodnotit rizikové faktory poškození opiátů. V rámci léčebného plánu by lékaři měli zahrnovat strategie ke zmírnění rizika, včetně zvažování nabízení naloxonu, jestliže faktory, které zvyšují riziko předávkování opioidy, jako je anamnéza předávkování, anamnéza poruchy užívání látky, vyšší dávky opioidu (≥50 MME / den) současné užívání benzodiazepinů.
9 - Lékaři by měli přezkoumat anamnézu pacientů o předpisových předpisech o regulovaných látkách za použití údajů z PDMP, aby zjistili, zda pacient dostává dávky opioidu nebo nebezpečné kombinace, které ho vystavují vysokému riziku předávkování. Lékaři by měli přezkoumat data PDMP při zahájení opioidní léčby chronické bolesti a pravidelně během léčby opioidy u chronické bolesti, od každého předpisu po každé tři měsíce.
10 - Při předepisování opioidů pro chronickou bolest by lékaři měli před zahájením léčby opioidy používat testy léků na moči a nejméně jednou ročně posuzovat testování léků na moči, aby zhodnotili předepsané léky a další kontrolované léky na předpis a nedovolené drogy.
11 - Lékaři by se měli vyvarovat předepisování léků proti bolesti opiátů a benzodiazepinů současně vždy, když je to možné.
12 - Lékaři by měli nabízet nebo zajistit léčbu založenou na důkazech (obvykle léčba léčená buprenorfinem nebo metadonem v kombinaci s behaviorálními terapiemi) u pacientů s poruchou užívání opioidů.
Co znamenají pokyny pro pacienty s artritidou
Otázka: Zdá se, že pokyny CDC týkající se opioidů předepisující opioidy se zaměřují na to, kdy zahájit léčbu opioidy u nového pacienta s příznaky bolesti. Doporučuje se pokusit se o neopioidní léčbu před podáním opiátů?
Dr. Zashin: Pokyny doporučují, aby se neopioidní léčba pokusila před předepisováním opioidů na chronickou bolest. Neopioidní léčba bolesti zahrnuje mimo jiné kognitivní behaviorální terapii, léčbu komorbidit (jako je deprese a spánková apnoe) a alternativní léčby, které pomáhají s bolestí včetně acetaminofenu , NSAIDs , tricyklických antidepresiv, SNRI (jako je například [ Cymbalta] duloxetin ) a antikonvulziva (jako je [Neurontin] gabapentin). Opioidy jsou vhodné pro pacienty s artritidou, je-li potřeba kontrola bolesti a standardní léčba konkrétního typu artritidy nebo alternativní léčby bolesti nejsou užitečné nebo jsou kontraindikovány.
Otázka: Pokyny zdůrazňují vážení přínosů a rizik pro terapii opiáty. Znamená to, že to, co je nezbytné, je individuální posouzení pacienta pro přínosy versus rizika?
Dr. Zashin: Zahájení a pokračující léčba bolesti pacienta opiáty vyžaduje individuální posouzení a přehodnocení potřeby narkotík a množství předepsaných léků proti bolesti.
Posouzení by měla zhodnotit přínosy léčby opioidy a také možné vedlejší účinky léčby. Pokyny neomezují množství opioidů, které může lékař předepisovat, ale uděluje následující doporučení, pokud jde o léčbu chronické bolesti, která by se vztahovala na pacienty s artritidou s chronickou bolestí. Pro chronickou bolest:
- Používejte nejnižší účinnou dávku.
- Pečlivě zhodnoťte, zda přínosy převažují nad riziky, zvláště pokud je dávka rovna nebo vyšší než 50 MME (morfinu v mg ekvivalentu) denně (např. 50 mg hydrokodonu [Norco] denně).
- Vyhněte se zvýšení dávky na 90 MME / den nebo vyšší.
Pacienti také potřebují pochopit, že lékaři je potřebují je navštívit v kanceláři během jednoho měsíce nebo dříve, pokud začnou užívat opioidy pro chronickou bolest - a minimálně každé 3 měsíce u všech pacientů užívajících opioidy.
Otázka: Co jiného musí pacienti o nových pokynech pochopit?
Dr. Zashin: Zkoušky moči za účelem kontroly dalších kontrolovaných látek lze objednat před léčbou a následnými návštěvami, neboť kombinace omamných látek s jinými regulovanými látkami (např. Benzodiazepiny) může zvýšit riziko vzniku komplikací, včetně, ale bez omezení, dýchací problémy, které mohou být život ohrožující.
Sečteno a podtrženo
CDC uvedl, že směrnice poskytuje doporučení založená na nejlepších dostupných důkazech, které byly interpretovány a informovány odborným posudkem. Klinické vědecké důkazy s doporučeními však mají nízkou kvalitu. Aby bylo možné informovat o budoucím vývoji pokynů, je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se vyplnily kritické mezery v dokazování.
Podle CDC "důkazy, které tvoří základ tohoto pokynu, jasně dokládají, že je ještě mnoho věcí o účinnosti, bezpečnosti a ekonomické účinnosti dlouhodobé léčby opioidy. Jak zdůraznil panel odborníků v nedávném workshop sponzorovaný National Institutes of Health o úloze léků proti bolesti opioidů při léčbě chronické bolesti, "důkazy jsou nedostatečné pro každé klinické rozhodnutí, které musí poskytovatel učinit o použití opioidů pro chronickou bolest."
Vzhledem k tomu, že jsou k dispozici nové důkazy, CDC plánuje přehodnotit pokyny k určení, kdy byly nedostatky v důkazech dostatečně uzavřeny, aby bylo možné aktualizovat pokyny. Dokud nebude proveden tento výzkum, pokyny klinické praxe budou muset vycházet z nejlepších dostupných důkazů a znaleckých posudků.
Tento konkrétní pokyn má za cíl "zlepšit komunikaci mezi lékaři a pacienty o rizicích a přínosech opioidní terapie pro chronickou bolest, zlepšit bezpečnost a účinnost léčby bolesti a snížit rizika související s dlouhodobou léčbou opioidy, včetně poruchy užívání opioidů , předávkování a úmrtí ", tvrdí CDC. CDC také uvedla, že je "odhodlána vyhodnotit pokyny pro určení dopadu doporučení na lékaře (tj. Lékaře) a výsledků pacientů, jak zamýšlených, tak i nezamýšlených, a revidovat doporučení v budoucích aktualizacích, pokud je to opodstatněné."
Konečný konec: byly vypracovány pokyny pro zlepšení bezpečného používání léčby opiáty a pro identifikaci případů nesprávného použití. Neexistuje přeshraniční snaha eliminovat léčbu opiáty ve vhodné populaci pacientů.
Pokud užíváte opioidy pro chronickou bolest, začněte s vaším lékařem diskusi o výhodách a rizicích ve vašem individuálním případě. Dokonce i když jste v minulosti diskutovali, opakujte to a opakujte to pravidelně. Bolest není statická entita - zhoršuje se a může se zlepšit. Komunikace o opiátech ao bolestí je odpovědností lékaře i pacienta.
Zdroje:
CDC směrnice pro předepisování opioidů pro chronickou bolesti - Spojené státy, 2016. MMWR. Doporučení a zprávy. 18. března 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm