Dědičná hemoragická telangiectasie nebo HHT je genetická porucha, která postihuje krevní cévy. Také nazývaný syndrom Osler-Weber-Rendu, HHT má za následek příznaky a projevy, které se mohou hodně lišit od osoby k osobě.
Je také možné mít HHT a nevíte, že ho máte, a někteří lidé jsou nejprve diagnostikováni po vzniku závažných komplikací způsobených HHT.
Téměř 90% pacientů s HHT bude mít opakující se krvácení z nosu, ale závažnější komplikace jsou také relativně časté. Závažné komplikace závisí částečně na tom, kde jsou umístěny abnormální krevní cévy a které zahrnují vnitřní krvácení a mrtvici, ale HHT může také mlčet roky.
Co je HHT?
HHT je dědičný stav, který ovlivňuje vaše krevní cévy způsobem, který může vést k abnormalitám, které se mohou pohybovat od velmi nevinných až po potenciálně život ohrožující, když budete mít celý život-rozsah. Přestože příznaky a symptomy mohou být přítomny brzy, často se stává, že závažnější komplikace se nemusí vyvinout až po 30 letech věku.
Existují dva hlavní typy poruch krevních cév, které mohou postihnout osoby s HHT:
- Telangiectasias
- Arteriovenózní malformace nebo AVM.
Telangiektázie
Termín telangiektázie se týká skupiny malých krevních cév (kapiláry a malé žilky), které se staly abnormálně roztaženými.
Ačkoli se mohou tvořit ve všech různých částech těla, telangiektasie se nejčastěji objevují a nejčastěji se myslí, že se objevují blízko povrchu kůže, často na obličeji nebo na stehnech, někdy označované jako "pavoučí žíly" nebo "zlomené žíly".
Mohou být také vidět na vlhkých sliznicích nebo obloženích, například v ústech na tvářích, dásněch a rtech.
Jsou červené nebo purpurové odstíny a vypadají jako navíjení, drzá vlákna nebo pavučiny.
Dopad a zvládnutí telangiektázie
Telangiektáze kůže a sliznic (vlhká výstelka úst a rtů) jsou časté u pacientů s HHT. Telangiectasias se obvykle objevují, když je člověk mladý a postupuje s věkem. Krvácení může nastat z těchto míst, ale je obvykle mírné a snadno kontrolovatelné. Laserová ablační terapie se někdy používá v případě potřeby.
Telangiektasie nosu - v podšívce nosních dýchacích cest - jsou důvodem, proč jsou krvácení z nosu tak běžné u lidí s HHT. Přibližně 90 procent lidí s HHT má opakující se krvácení z nosu. Krvácení z nosu může být mírné nebo závažnější a opakující se, což vede k anémii, pokud není kontrolováno. Většina lidí, kteří mají HHT, rozvíjí krvácení z krve před 20ti lety, ale věk nástupu se může trochu lišit, stejně jako závažnost onemocnění.
V gastrointestinálním traktu se telangiektasie vyskytují u asi 15 až 30 procent lidí s HHT. Mohou být zdrojem vnitřního krvácení, nicméně toto se vyskytuje zřídka před dosažením věku 30 let. Léčba se liší v závislosti na závažnosti krvácení a jednotlivých pacientech. Dodání železa a transfúze podle potřeby mohou být součástí plánu; estrogen-progesteronová terapie a laserová terapie mohou být použity ke snížení závažnosti krvácení a nutnosti transfuze.
Arteriovenózní malformace (AVM)
Arteriovenózní malformace nebo AVM představují jiný druh malformace cév, které se často vyskytují v centrálním nervovém systému, plicích nebo játrech. Mohou být přítomny při narození a / nebo se vyvíjet v průběhu času.
AVM se považují za malformace, protože porušují řádnou posloupnost, kterou krevní cévy normálně používají k přivádění kyslíku do tkání a přenášení oxidu uhličitého zpátky do plic, k vydechnutí: kyslíková krev obvykle přechází z plic a srdce, z aorty do největší z arterií, do menších arterií k arteriolům a dokonce k menším arteriolům nakonec k nejmenším z menších kapilár; pak deoxygenovaná krev proudí do drobných žil do malých žil do větších žil až nakonec do velkých žil, jako je superior vena cava a zpět do srdce atd.
Naproti tomu při vzniku AVM dochází k abnormální "spletení" krevních cév spojujících tepny s žilkami v určité části těla, což může narušit normální průtok krve a cirkulaci kyslíku. Je to téměř tak, jako by se mezistátní dálnice náhle vyprázdnila na parkoviště, načež se automobily po nějakou chvíli vířily, než se dostanou zpátky na interstate, možná se směřují špatným směrem.
Dopad a řízení AVM
U osob s HHT se AVM mohou vyskytnout v plicích, mozku a centrálním nervovém systému a cirkulaci jater. AVM mohou prasknout kvůli abnormálnímu krvácení, což vede k mrtvici, vnitřnímu krvácení a / nebo těžké anémii (nedostatečné zdravé červené krvinky, což vede k únavě, slabosti a dalším příznakům).
Pokud se osoby s HHT tvoří v plicích v plicích, nemuselo by zdravotní péče získat péči, dokud osoba není starší 30 let. Osoba může mít AVM v plicích a neví, protože nemá žádné příznaky. Alternativně mohou lidé s AVM plic náhle vyvstávat masivní krvácení, vykašlávání krve. Plicní AVM mohou také způsobit škodu tišší, čímž je dodávání kyslíku do těla pod-par a člověk má pocit, že nedokáže dostat dostatek vzduchu, když leží v posteli v noci (tento příznak je častěji způsoben ne-HHT souvisejícími stavy, jako je srdeční selhání). Něco, co se nazývá paradoxní embolie nebo krevní sraženiny, které pocházejí z plic, ale cestují do mozku, mohou způsobit mrtvici u někoho s HHT, který má AVM v plicích.
AVM v plicích mohou být léčeny něčím, který se nazývá embolizace, čímž se účelně vytvoří zablokování v abnormálních cévách nebo chirurgicky nebo může existovat kombinace obou způsobů.
Pacienti s AVM plic by měli dostávat pravidelné CT vyšetření na hrudníku, aby zjistili růst nebo přeměnu známých oblastí malformací a detekovali nové AVM. Screening pro plicní AVM se doporučuje i předtím, než začne být těhotná, protože změna fyziologie matky, která je běžnou součástí těhotenství, může ovlivnit AVM.
Stejně jako u 70% lidí s HHT dochází k rozvoji AVM v játrech. Tyto AVM jsou často tiché a mohou být zaznamenány jen náhodně, když je skenování provedeno z nějakého jiného důvodu. AVM v játrech však mají potenciál být v některých případech vážné a mohou vést k problémům s oběhem a k srdečnímu selhání a velmi zřídka k selhání jater vyžadujícímu transplantaci.
AVM u lidí s HHT způsobují problémy v mozku a nervovém systému pouze v 10-15% případů a tyto problémy se obvykle objevují u starších jedinců. Opět však existuje potenciál pro závažnost, kdy mozkové a spinální AVM mohou způsobit ničivé krvácení, pokud poruší.
Kdo je postižen?
HHT je genetická porucha, která se přenáší z rodičů na děti dominantním způsobem, takže někdo může dědit poruchu, ale je to relativně vzácné. Frekvence je podobná jak u mužů, tak u žen.
Celkově se odhaduje, že se vyskytuje u přibližně 1 z 8000 lidí, avšak v závislosti na vaší etnické a genetické podobě by vaše míra mohla být mnohem vyšší nebo mnohem nižší. Například publikované míry prevalence jednotlivců afro-karibského původu v Nizozemských Antilách (ostrovy Aruba, Bonaire a Curaçao) mají některé z vyšších sazeb, přičemž odhady jsou u 1 z 1 331 osob, zatímco v nejsevernějších oblastech Anglie sazby se odhadují na 1 na 39,216.
Diagnóza
Curaçao diagnostické kritéria, pojmenované po karibském ostrově, odkazují na schéma, které lze použít k určení pravděpodobnosti, že bude mít HHT. Podle kritérií je diagnóza HHT jednoznačná, pokud existují 3 z následujících kritérií, jsou možná nebo jsou podezřelé, pokud jsou přítomny 2, a je nepravděpodobné, pokud je přítomno méně než 2:
- Spontánní recidivující krvácení z nosu
- Telangiektasie: vícečetné závraty na charakteristických místech - rty, v ústech, na prstech a na nosu
- Vnitřní telangiectasie a malformace: gastrointestinální telangiectasie (s nebo bez krvácení) a arteriovenózní malformace (plíce, játra, mozog a mícha)
- Rodinná anamnéza: příbuzný prvního stupně s dědičnou hemoragickou telangiektázií
Typy
Podle recenze z roku 2018 o této problematice od Kroona a kolegů je známo 5 genetických typů HHT a jednoho kombinovaného syndromu mladistvých polypóz a HHT.
Tradičně byly popsány 2 hlavní typy: typ I je spojen s mutacemi v genu nazvaném gen endoglin . Tento typ HHT má také tendenci mít vysoké míry AVM v plicích nebo plicních AVM. Typ 2 je spojen s mutacemi v genu nazvaném geny kinázy-1 typu aktivního receptoru (ACVRL1). Tento typ má nižší míry AVM plic a mozku než HHT1, ale vyšší míru AVM v játrech.
Mutace endoglinového genu na chromozómu 9 (HHT typ 1) a v genu ACVRL1 na chromozómu 12 (HHT typ 2) jsou oba asociovány s HHT. Tyto geny jsou považovány za důležité v tom, jak se tělo vyvíjí a opravuje jeho krevní cévy. Není to tak jednoduché jako 2 geny, nicméně v tom, že ne všechny případy HHT vznikají ze stejných mutací. Většina rodin s HHT má jedinečnou mutaci. Podle studie provedené Prigodou a kolegy, nyní potenciálně datovanou, bylo hlášeno 168 různých mutací endoglinového genu a 138 různých mutací ACVRL1.
Kromě endoglinu a ACVRL1 bylo s HHT spojeno několik dalších genů. Mutace v genu SMAD4 / MADH4 jsou spojeny s kombinovaným syndromem, který se nazývá juvenilní polypóza a HHT. Juvenilní polypózní syndrom nebo JPS je dědičný stav zjištěný přítomností nerakovinných růstů nebo polypů v gastrointestinálním traktu , nejčastěji v tlustém střevě. Růst může také nastat v žaludku, tenkém střevě a konečníku. Takže v některých případech lidé mají jak HHT, tak i polyposisový syndrom a zdá se, že to je spojeno se mutacemi genu SMAD4 / MADH4.
Monitorování a prevence
Vedle léčby telangiectasie a AVM podle potřeby je důležité, aby byli lidé s HHT monitorováni, a to ještě více než ostatní. Doktor Grand'Maison dokončil v roce 2009 důkladnou revizi HHT a navrhl obecný rámec pro monitorování:
Každoročně by měla být provedena kontrola nových telangiectáz, krvácení z nosu, gastrointestinálního krvácení, příznaků na hrudi, jako je dechová dysfunkce nebo vykašlávání krve a neurologické příznaky. Kontrola krve v stolici by měla být provedena také ročně, stejně jako úplný počet krevních infekcí pro zjištění anémie.
Doporučuje se, aby se každých pár let v dětství prováděla pulzní oximetrie k vyšetření plicních AVM, následovalo zobrazení, pokud jsou hladiny kyslíku v krvi nízké. Ve věku 10 let se doporučuje provést ošetření kardiovaskulárního systému, aby se zkontrolovalo závažné AVM, které by mohly ovlivnit schopnost srdce a plíce provádět svou práci.
U pacientů se zavedenými AVM v plicích se doporučuje častější monitorování. Screening jater pro AVM není upřednostňován jako vysoce, ale může být proveden, zatímco MRI mozku, který vylučuje závažné AVM, se doporučuje alespoň jednou po stanovení diagnózy HHT.
Vyšetřovací léčba
Bevacizumab byl používán jako léčba rakoviny, protože jde o léčbu hladovění nebo antiangiogenní léčby; zabraňuje růstu nových krevních cév a to zahrnuje normální krevní cévy a krevní cévy, které napájejí nádory.
V nedávné studii Steinegera a kolegů bylo zahrnuto 33 pacientů s HHT, které zkoumaly účinky bevacizumabu u lidí s telangiektázií nosu. V průměru každý pacient měl přibližně 6 intranazálních injekcí bevacizumabu (rozmezí 1-16) a v této studii byli pozorováni v průměru asi 3 roky. Čtyři pacienti po léčbě neukázali žádné zlepšení. Jedenáct pacientů prokázalo počáteční zlepšení (nižší skóre symptomů a menší potřebu krevních transfuzí), ale léčba byla ukončena před koncem studie, protože se tento účinek postupně postupně zkrátil, i přes opakované injekce. Dvanáct pacientů nadále pozitivně reagovalo na léčbu na konci studie.
Nebyly pozorovány žádné lokální nežádoucí účinky, ale jeden pacient vyvinul osteonekrózu (kostní onemocnění, která může omezit fyzickou aktivitu) v obou kolenech během léčby. Autoři dospěli k závěru, že intranazální injekce bevacizumabu je účinnou léčbou většiny středně závažných a závažných typů krvácených z krvácení z nosu. Doba trvání účinku léčby se však lišila od pacienta k pacientovi, avšak vývoj rezistence na léčbu se zdál být zcela běžný.
Promítání
Screening pro onemocnění je vyvíjející se oblastí. V poslední době Kroon a kolegové navrhli, aby byla prováděna systematická screening u pacientů s podezřením na HHT. Doporučují jak klinické, tak i genetické screening pacientů podezřelých z HHT, aby potvrdili diagnózu a aby předešli komplikacím spojeným s HHT.
> Zdroje:
> Grand'Maison A. Dědičná hemoragická telangiectasie. CMAJ. 2009, 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Systematické screening v dědičných hemoragických telangiektázích: recenze. Curr Opin Pulm Med . 20. února; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [EPUB před tiskem].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA a kol. Dědičná hemoragická telangiectasie: detekce mutace, citlivost testu a nové mutace. J Med Genet. 2006, 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Dlouhodobé zkušenosti s intranazální léčbou bevacizumabem. Laryngoskop. 2018, 22. února: 10.1002 / lary.27147. [EPUB před tiskem].