Základy lékařské fakturace

Co potřebujete vědět při prozkoumání povinností lékaře

Zdravotní lékaři jsou zodpovědní za včasné podávání technických nebo odborných zdravotních tvrzení pojišťovnám, včetně kanceláří lékařů, nemocnic, domovů nebo jiných zdravotnických zařízení. V nemocničním prostředí poskytují zdravotní lékaři různé funkce než lékaři, kteří pracují v jiných prostředích.

Máte-li zájem o získání zdravotní péče, uvádíme základní informace o procesu fakturace lékaře, hlavních plátců a jak se to dělá.

1 -

Základy plánů zdravotního pojištění

Pochopení základů plánů zdravotního pojištění umožňuje zaměstnancům zdravotnických služeb efektivně komunikovat s pacienty o jejich výhodách zdravotního pojištění a projednávat podrobnosti o pacientech se zástupci pojišťoven.

Získání základních znalostí o každém typu pojištění minimalizuje komplikace při podávání pohledávek a vybírání plateb. Existují dva hlavní typy plánů zdravotního pojištění:

1. Pojistné plnění: poplatky za služby
2. Plány spravované péče
   • Organizace pro péči o zdraví (HMO)
   • Preferované organizace poskytovatelů (PPO)
   • Výhradní organizace poskytovatelů (EPO)
   • Point-of-Service (POS) plány

Více

2 -

Programy státní zdravotní péče

Me dicare : Medicare je federální program, který poskytuje pokrytí zdravotní péče více než 40 milionům Američanů, což zahrnuje:

• starší osoby starší 65 let
• trvale invalidní dospělí mladší 65 let
• jedinci trpící End-Stage Renal Disease (ESRD), kterým je trvalé selhání ledvin vyžadující dialýzu nebo transplantaci ledvin

Medicaid : Je důležité mít na paměti, že Medicaid není pojišťovnou. Medicaid je program, který provádí zdravotní platby jménem příjemce.

Pokud existuje odpovědnost vůči třetím stranám, Medicaid je vždy výplatou poslední instance. To jednoduše znamená, že společnost Medicaid vždy platí v době, kdy existuje jiné pojištění.

TRICARE: TRICARE, součást Vojenského zdravotního systému provozovaného Ministerstvem obrany (DoD), je program zdravotní péče pro aktivní, důchodové a strážní / rezervní služby a jejich rodiny.

CHAMPVA: Přestože CHAMPVA podobně jako TRICARE zpracovává ministerstvo pro záležitosti veteránů, a pokud člen je způsobilý pro TRICARE, nemůže být CHAMPVA způsobilý. TRICARE i CHAMPVA jsou vždy vedlejší než jiné plány zdravotního pojištění s výjimkou doplňkových plánů a programu Medicaid.

3 -

Lékařský fakturační proces

Přihlášení pacienta: Při registraci pacienta jsou zadávány demografické informace o pacientovi, včetně plátce pojištění, čísla pojistky a dalších informací potřebných pro vyřízení čistého nároku.

Způsobilost a ověření pojištění : Vzhledem k tomu, že se informace o pojištění mohou kdykoli změnit, a to i u běžných pacientů, je důležité, aby poskytovatel ověřil způsobilost člena při každém poskytování služeb. Tento krok procesu je také nezbytný pro získání informací o výhodách a povolení.

Zadání poplatku: Zúčtování poplatků je zadávání poplatků za služby přijaté pacientem a zahrnuje odpovídající propojení lékařských kódů se službami a postupy poskytovanými během návštěvy pacienta.

Kódování diagnózy, postupů a modifikátorů : Kódování nároků přesně umožňuje plátci pojištění znát nemoc nebo zranění pacienta a způsob léčby.

Odeslání pohledávek : Po dokončení reklamace je pohledávka předána za platbu plátci pojistného. Za účelem účinného předkládání žádostí o zdravotní péči potřebují zdravotní lékaři pro každou pojišťovnu informace nebo mají přístup k mnoha informacím.

Platební účtování: Účtování plateb zahrnuje funkce vysílání a vkladů a sladění vysílacích činností s vklady.

4 -

Profesionální fakturační a institucionální fakturace

V lékařské fakturace existují dva různé druhy účtování - profesionální účtování a institucionální vyúčtování.

Profesionální fakturace: Profesionální fakturaci je zodpovědná za vyúčtování pohledávek vzniklých za práci provedenou lékaři, dodavateli a dalšími neinstitucionálními poskytovateli ambulantních i ústavních služeb. Profesní poplatky jsou účtovány na formuláři CMS-1500. CMS-1500 je červený inkoust na bílém papíru, který je používán lékařem a dodavatelem pro vyúčtování reklamací.

Institucionální fakturace: Institucionální fakturační systém je odpovědný za vyúčtování pohledávek vzniklých za práci vykonávanou nemocnicemi, kvalifikovanými ošetřovatelskými zařízeními a dalšími institucemi pro ambulantní a ústavní služby, včetně použití vybavení a zásob, laboratorních služeb, radiologických služeb a dalších poplatků. Institucionální poplatky jsou účtovány na účtu UB-04. UB-04 je standardní reklamační formulář červeného inkoustu na bílém papíru používaný institucionálními poskytovateli pro vyúčtování pohledávek.

Více

5 -

Elektronické fakturace a vyúčtování papíru

Vyúčtování papíru není první volbou pro vyúčtování lékařských nároků, ale někdy je nezbytná práce. Samozřejmě, proces elektronického podávání reklam je mnohem jednodušší a rychlejší než manuální proces papírování.

Většina větších plátců pojištění nabízí elektronické podávání žádostí. Máte možnost volby přímého vyúčtování nebo nastavení účtu s clearingem.

Clearinghouse je společnost, která akceptuje všechny vaše pohledávky a elektronicky ji předá plátcům pojištění za účelem zpracování. Mají také úpravy, které umožňují zkontrolovat chyby ve vašem nároku, aby se zabránilo zpoždění fakturace.

Hlavním přínosem elektronického vyúčtování, jestli používáte clearinghouse nebo směrujete účet, je, že urychlíte zpracování vašich nároků. Vyúčtování papíru může trvat až 45 dní.

6 -

Terminologie lékařské ordinace

Budete se chtít seznámit s těmito pojmy týkajícími se zdravotního pojištění, zdravotní fakturace, lékařského kódování, platebních technologií a zdravotnických informačních technologií.

7 -

Zpracování zdravotních nároků

Budete muset porozumět vyúčtování elektronických tvrzení s elektronickými verzemi formulářů, které jsou akceptovány Medicare, Medicaid a většina pojišťoven. Reklamy na fakturaci papíru však stále existují a budete je muset znát při jejich zpracování.

Více

8 -

Lékařské faktury na Medicare, Medicaid a Tricare

Tito vládní plátci jsou důležitou součástí lékařské fakturace. Budete se muset důkladně seznámit s jejich procesy. Prozkoumejte každý z nich v hloubce, stejně jako některé z největších soukromých pojišťoven.

Více