Během posledních několika let jsme těžit z nebývalého pokroku v chápání patologie diabetu , monitorování , řízení a léčby . Tyto pokroky zahrnují lepší pochopení mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací tohoto onemocnění - "mikrovaskulární" se týká malých krevních cév a "makrovaskulární" se týká velkých krevních cév, např. Těch, které se nacházejí v srdci a mozku, inteligentní ") sledování glukózy a dokonce i novou třídu diabetických léků: inhibitory sodné glukózy kotransporter 2 (SGLT2), jako je Invokana.
Nicméně, všechny tyto pokroky znamenají málo pro mnoho lidí s diabetem. Navzdory léčebným léčebným postupům a léčbě je méně než 50% pacientů s diabetem typu 2 dostatečně kontrolováno v léčbě cukru v krvi a může být stále ohroženo komplikací diabetes a 80% lidí s diabetem typu 2 má komplikace srdečního onemocnění.
Od konce 80. let vědci a lékaři si všimli, že mnoho lidí s morbidní obezitou a diabetes, nebo lidé s diabesity, kteří dostávají metabolickou nebo bariatrickou operaci, vykazují trvalé zlepšení glykemické kontroly a snížení kardiovaskulárního rizika. Navíc někteří lidé, kteří dostávají metabolickou operaci, mají zkušenosti s plochou remisi a už nemusí užívat žádné léky! Navzdory těmto zjištěním se odborníci zdráhali doporučit konsensuální doporučená klinická doporučení týkající se místa chirurgického zákroku při léčbě diabetes mellitus 2. typu, tj. Až do ukončení summitu na téma Diabetes Surgery (DSS-II) v září 2015 .
Je třeba poznamenat, že ačkoli se často používají zaměnitelně, bariatrická chirurgie se prostě týká chirurgického zákroku, zatímco metabolická operace se týká chirurgie prováděné za účelem zlepšení diabetu a metabolického onemocnění.
Na DSS-II spolupracovali odborníci z celého světa ve spolupráci s 45 předními lékaři, včetně šesti předních organizací pro diabetes: Americká asociace diabetiky, Mezinárodní federace diabetiků, Čínská diabetická společnost, Evropská asociace pro studium diabetu diabetes India a Diabetes UK, přezkoumala všechny dostupné důkazy a provedla transformační globální doporučení týkající se integrace chirurgických a léčebných procedur v léčbě diabetu.
Poskytly také velmi potřebné pokyny týkající se výběru chirurgických kandidátů, jakož i před a pooperačním následným doporučením.
Druhy metabolické chirurgie
Chirurgické zákroky v průběhu let získaly mnoho tisku. Takže pravděpodobně máte nějakou představu o tom, co s sebou nesou některé z těchto postupů. Nicméně, uděláme rychlé osvěžení pokrývající čtyři hlavní typy metabolických operací.
- Roux-en-Y žaludeční bypass . Tento postup je nejběžnější bariatrický postup prováděný po celém světě. Tato operace se provádí laparoskopicky nebo pomocí minimálně invazivních prostředků a vede k významné ztrátě hmotnosti a zlepšení diabetu. Roux-en-Y žaludeční bypass zahrnuje vytvoření žaludečního sáčku z části žaludku a následné přiložení tohoto malého vaku přímo do střeva, čímž se obchází velký výskyt žaludku a střeva. Kombinované účinky této intervence nejenom snižují žaludek což může mít za následek dřívější sytost nebo pocit plnosti, ale také drasticky sníží vstřebávání tuku. Je třeba poznamenat, že bariatrické postupy, které mění velikost žaludku, se nazývají restriktivní; zatímco ti, kteří zabíjejí střeva a mění absorpci, se nazývají malabsorpční. Více než 75 procent lidí s diabetem, kteří podstoupí proceduru gastrického bypassu Roux-en-Y, prožije remise. Navíc více než 90% těchto pacientů zaznamená zlepšení u jiných biomarkerů metabolického onemocnění, včetně snížení hladin lipidů (cholesterolu a triglyceridů). Při bootování lidé podstupují také chirurgický zákrok a také tvrzení o zániku GERD (pálení žáhy), jakož i zlepšení bolesti kloubů, deprese, problémů s neplodností, stresové inkontinence, sebeúcty a celkové kvality života.
- Laparoskopická gastrektomie s rukávem : Tento relativně nový postup se rychle stává velmi populární ve Spojených státech. Během tohoto postupu chirurgové odstraní 75 až 80 procent žaludku a zbývající část střeva zůstává nedotčená. Zpočátku se odborníci domnívali, že tento postup byl pouze omezující; Nedávný výzkum však naznačuje, že tento postup také zvyšuje uvolňování inkretinů nebo hormonů, které stimulují uvolňování inzulínu pankreasem. Ačkoli je zapotřebí provést další výzkum, který by zkoumal výhody gastrektomie rukávů, zdá se, že gastrektomie rukávů je srovnatelná s gastrickým bypassem Roux-en-Y, pokud jde o úbytek hmotnosti a metabolické účinky, s podobnou rychlostí remisí diabetes a snižováním komplikací diabetu a rizikových faktorů.
- Laparoskopická nastavitelná bandáž : Procedura žaludečního lapového pásu zahrnuje umístění pásku kolem horní části žaludku, aby se vytvořil malý sáček, což vedlo k dřívějšímu uspokojení. Vzhledem k tomu, že žaludeční lapový kroužek je mnohem méně invazivní než jiné typy metabolických operací - gastrektomie rukávů a Roux-en-Y - trvá déle, než se projeví ztráta hmotnosti a zlepšení diabetu. Nicméně mezi 50 a 80 procenty lidí, kteří tento způsob užívají, dochází k remisi diabetu. Navíc lidé, kteří dostávají tento postup, také zaznamenávají pokles hladin lipidů, i když jsou o něco nižší než poklesy pozorované po jiných typech metabolických operací.
- Biliopancreatické přesměrování s duodenálním přepínačem (BPD / DS) : Nezapomeňte na to, že BPD / DS je složitý postup, který zahrnuje spoustu rekonstrukce střeva. Tato operace je omezující a malabsorptivní a je určena pro super obézní jedince (BMI větší než 50). Nejdůležitější je, že BPD / DS má za následek největší a nejodolnější úroveň úbytku hmotnosti u všech metabolických operací a největší zlepšení v diabetes a lipidových profilech. Ve skutečnosti některé studie prokázaly, že téměř 100 procent lidí, kteří tento způsob léčby užívají, prožívá úlevu od cukrovky! Kromě toho je BPD / DS významné pro výrazné zlepšení spánkové apnoe u pacientů, kteří ji dostali. Nicméně ve světle jeho drastické povahy - přeskupení a řezání střeva předvídatelně způsobuje nežádoucí účinky - lidé, kteří dostávají tento postup, jsou vystaveni zvýšenému riziku výživových nedostatků, z nichž některé jsou neúplně pochopitelné a mohou být život ohrožující.
V roce 2013 bylo provedeno 179 000 chirurgických zákroků. Zde je rozpis:
- 42 procent bylo gastrektomie rukávů
- 34 procent bylo žaludeční bypass
- 14 procent bylo žaludeční kapela
- 1 procenta byla BPD / DS
- 6 procent bylo revizí
Nebezpečí
Celkově je metabolická operace poměrně bezpečná, zvláště když je prováděna zkušenými chirurgy u pacienta, který se připravuje na postup a zavázal se k úspěchu postupu. Ovšem stejně jako všechny operace se mohou po metabolické operaci objevit špatné stavy. Metabolická chirurgie je tedy stále považována za léčbu druhé řady a vyhrazena pro osoby, které selhávají léčbou dietou, cvičením a léky.
Zde jsou některé nežádoucí účinky související s metabolickou operací. Upozorňujeme, že tyto nežádoucí účinky se liší v závislosti na konkrétním prováděném postupu. Například Roux-en-Y a BPD / DS jsou zvláště invazivní a mohou vést k mnoha z těchto nežádoucích účinků; zatímco žaludeční břišní pás obvykle způsobuje mnohem méně nežádoucích účinků nesouvisejících se skutečnými střevami.
- Metabolické a nutriční nedostatky
- Vředy
- Zastupování žaludku vedoucí k ileu (obstrukce střev)
- Cholelitiáza (žlučové kameny)
- Hernia v místě řezu
- Adheze (lepkavé oblasti, které vylučují a brání střevě)
- Dumpingový syndrom
- Selhání ledvin
- Infekce
- Stenóza
- Band eroze (s bandem)
- Změna zvyků střev
- Reflux
Tento seznam není v žádném případě vyčerpávající nebo specifický pro žádný typ metabolické operace. Před provedením jakéhokoli takového postupu pečlivě prozkoumejte potenciální nežádoucí účinky chirurgického zákroku. Dále se podrobněji seznamte s těmito nežádoucími účinky s lékařem a týmem zdravotní péče. Metabolická chirurgie není všelékem, který vyléčí všechny vaše nemoci bez následků. Spíše je to vyvážené rozhodnutí, které má zlepšit vaše zdraví.
Které pacienty s diabesity jsou kandidáty na metabolickou chirurgii?
Jak již bylo zmíněno dříve, experti na DSS-II poprvé doporučili léčebný algoritmus pro léčbu diabesity pomocí operace. Nejvíce pozoruhodně odborníci doporučují, aby operace byla zvažována u lidí, kteří jsou pouze obézní (BMI mezi 30 a 34,9) s cukrovkou, která není kontrolována ani ústní léky nebo inzulín.
Zde jsou konkrétní doporučení pro léčbu lidí s diabesity:
- Metabolická operace by měla být doporučena u pacientů s obezitou třídy III (BMI vyšší než 40), kteří zůstávají nekontrolovatelní změnami v životním stylu (dietou a cvičením) a lékařskou péčí (perorálními léky a inzulínem).
- Podobně by měla být doporučena metabolická operace u pacientů s obezitou třídy II (BMI mezi 35 a 35,9 let), kteří zůstávají nekontrolovatelní i přes modifikaci životního stylu a lékařský management.
- Jak již bylo uvedeno výše, u lidí s obezitou (BMI mezi 30 a 34,9) je třeba uvažovat o metabolické operaci a nejsou schopni dosáhnout kontroly nad jejich diabetem navzdory změnám ve stravování a cvičení, stejně jako při léčbě perorálními léky a inzulínem.
Odborníci také doporučují, aby tyto limity a mezní hodnoty byly pro asijské lidi upraveny směrem dolů. Je třeba poznamenat, že ačkoli se mohou lišit náznaky léčby diabesity při chirurgickém zákroku, stejně jako množství hmotnosti ztracené osobami patřičnými k různým etnickým skupinám, skutečné zlepšení diabetu a míry remisí po operaci jsou srovnatelné mezi všemi rasami. Jinými slovy, chirurgie podobně prospívá lidem všech závodů s ohledem na zlepšení diabetu a remisi nemocí.
Na související poznámce, protože diabetes typu 2 se již nepovažuje pouze za "nástup dospělých" a ovlivňuje vzrůstající a alarmující počet dětí a dospívajících, odborníci doporučují, aby byl proveden další výzkum zaměřený na objasnění úlohy metabolické chirurgie při léčbě dětí s diabesity. Odborníci dále doporučují další výzkum, zda operace může pomoci těžce obézním lidem s diabetem 1. typu. Konkrétně u lidí s diabetem typu 1 může bariatrická chirurgie usnadnit lepší kontrolu glykemie a sníženou potřebu inzulínu, stejně jako snížené riziko srdečních onemocnění.
Jak přesně metabolická chirurgie zachází s diabesity?
Mechanismy, kterými je metabolická nebo bariatrická operace léčen diabesity, jsou složité a propojené. Opravdu, zlepšení nebo odpuštění diabetu vyplývající z takového chirurgického zákroku má hodně co do činění s omezením kalorií a ztrátou hmotnosti. Existuje však pravděpodobně mnoho dalších faktorů, které přispívají k léčbě diabesity, včetně následujících:
- Změny metabolismu žlučových kyselin
- Snímání GI traktu a využití glukózy
- Uvolnění incretinu (nezapomeňte, že inkretiny podporují uvolňování inzulínu pankreasem)
- Možná role anti-inkretinů
- Změny ve střevní flóře (složení bakterií, které žijí ve střevě)
S největší pravděpodobností tyto účinky a další, které jsme dosud objasnili, se vzájemně ovlivňují, což vede ke zlepšení a remise diabetes po operaci. Některé z těchto mechanismů navíc závisí na typu operace, která se provádí.
Slovo z
Pokud vy nebo váš milovaný máte diabesitu, která není řízena dietou, cvičením a léky, můžete s lékařem diskutovat o výhodách metabolické operace. Ačkoli taková operace není léčba první linky, taková operace vám může pomoci vyhnout se diabetickým komplikacím a utrpení.
Jen proto, že konvenční a neinvazivní opatření nemusí zacházet s vaším diabetem, to neznamená, že vaše situace je beznadějná nebo že se kvalita života nikdy nezlepší. Mějte na paměti, že metabolická operace je obecně bezpečný postup, který má nesčetné množství zdravotních přínosů včetně léčby diabetu 2. typu. Také je třeba poznamenat, že metabolická operace je proces, který vyžaduje spoustu příprav, myšlení, motivace a odhodlání. Taková chirurgie nikdy není rychlá a snadná fixace a vyžaduje životnost vyhrazené péče o zdraví a informované rozhodování.
Máte-li jakékoli dotazy týkající se diabesity nebo hubnutí chirurgie, udělte schůzku s lékařem, aby projednali vaše obavy a možnosti.
Zdroje:
Batterham RL a Cummings DE. Mechanismy zlepšení diabetu po bariatrické / metabolické chirurgii. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F a Cummings DE. Metabolická chirurgie u diabetu typu 2: Změna péče o diabetes. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D a Chen W. Pozdní komplikace bariatrických chirurgických operací. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH a kol. Metabolická chirurgie v léčivém algoritmu pro diabetes typu 2: Společné prohlášení mezinárodních organizací pro diabetes. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. Chirurgická léčba obezity. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartzovy principy chirurgie, 10e . New York, NY: McGraw-Hill; 2014.