Transkutánní stimulace je těžší než vypadá.
Jednou z největších zvláštností při nouzové léčbě symptomatické bradykardie je sklon k vynechání podávání atropinu a skákání přímo k externí stimulaci. Je to běžná volba mezi záchranáři . Uvažuje se, že atropin způsobuje takovou zvýšenou potřebu kyslíku, že způsobuje nadměrný stres na srdeční sval a může vést k infarktu myokardu .
Namísto toho myšlení jde, použijte transkutánní stimulaci ke zvýšení srdeční frekvence bez nežádoucích účinků atropinu.
Aniž bychom se dostali do diskuse o tom, zda je to vhodná volba nebo ne, je důležité rozpoznat úskalí používání externí transkutánní stimulace. Je to daleko od všeléka. Je to postup s vysokou ostrostí, s nízkým kmitočtem, který přináší nouzi nouzi. Pro správné posílení pacienta v symptomatické bradykardii se musí ujistit, že plně rozumí mechanice a klinickému použití externího transkutánního kardiostimulátoru.
Historie stimulace
Nejprve jsou kardiostimulátory tak dlouho, jak dlouho je lidské srdce. Přichází s vlastním přirozeným kardiostimulátorem - každá srdeční svalová buňka může v případě potřeby tuto roli plnit, ale použití elektřiny ke spuštění srdeční kontrakce bylo kolem konce 1700, i když na žábech.
Terapeutické kardiostimulátory narazily na klinickou scénu v polovině 19. století a od té doby se stále zhoršují. Existují implantabilní kardiostimulátory, které se používají u pacientů s chronickými srdečními arytmiemi. Použití transkutánních externích kardiostimulátorů, které používají elektrody zabudované do adhezivních náplastí, bylo užíváno v nemocnici a od ní od roku 1985.
Stroj
Existuje několik značek a modelů transkutánních externích kardiostimulátorů, ale všechny mají stejný základní design. Kardiostimulátor, který je schopen alespoň základní, kontinuální elektrokardiogram s jedním pohledu (EKG), je spárován s kardiostimulátorem, který je dodáván se dvěma elektrodami. Elektrody jsou obvykle zapuštěny do jednorázových předem gelovaných adhezních podložek. Ve většině moderních modelů se část kardiostimulátoru a podložky zdvojnásobily jako defibrilátor .
Většina z nich přichází také s tiskárnou, která zaznamenává rytmus EKG pacienta a všechny pokusy o jeho tempo nebo defibrilaci. Mnoho zařízení je schopno monitorovat další vitální funkce, jako je neinvazivní krevní tlak (NIBP), pulzní oximetrie , end-přílivová kapnografie atd. Existují některé triky, které můžeme pomocí těchto dalších vitálních funkcí pomoci identifikovat správnou stimulaci. Více o tom později.
Transkutánní kardiostimulátory mají dvě proměnné, které musí ošetřovatel kontrolovat: sílu elektrického impulsu a rychlost impulzů za minutu. Míra je velmi samozřejmostí. Jedná se o léčbu symptomatické bradykardie, takže nastavení rychlosti by mělo být rychlejší než pacientova arytmie. Obvykle střílíme na číslo kolem 80 za minutu. To se liší podle místního prostředí, takže se ujistěte, že se u svého lékaře ujistěte, že máte pokyny ohledně správné stimulační rychlosti.
Elektrická impulsní síla je měřena v miliampérech ( milliampe pro ty, kteří vědí). To vyžaduje minimální množství energie pro překročení prahové hodnoty pacienta za účelem spuštění kontrakce. Tato prahová hodnota je u každého pacienta odlišná a nejčastější chyba při použití transkutánního kardiostimulátoru nedokáže dostatečně zvýšit energii. Aby se věci ještě komplikovaly, existují různé prahové hodnoty pro vedení srdce a skutečný srdeční sval, což znamená, že je možné, aby EKG vypadal, jako by fungoval kardiostimulátor, ale srdeční svaly skutečně neodpovídají.
Připojení zařízení
Každý model je jiný a je opravdu důležité, aby každý opatrovatel trávil čas, aby se seznámil s přístrojem, který bude používat v terénu. To je řečeno, postupy jsou velmi podobné u více značek.
Pacerové podložky musí být připojeny spolu s monitorovacími elektrodami. Pokud byly transkutánní kardiostimulátory a defibrilátory samostatnými zařízeními, v případě zástavy srdce musely být pacerové podložky v případě zástavy srdce mimo dráhu defibrilátorových pádů, což je legitimní zájem při hraní s pacientovým systémem srdečního vedení. Nyní, když se většina transkutánních kardiostimulátorů zdvojnásobuje jako defibrilátory, jsou záplaty často používány pro obě použití. Opět postupujte podle pokynů výrobce.
Pacient musí být připojen k monitoru srdce. Toto je důležité. Pro ty, kteří jsou obeznámeni s fungováním většiny manuálních srdečních defibrilátorů, je běžnou chybou předpokládat, že elektrody kardiostimulátoru (pacerové podložky) budou schopny také sledovat srdeční rytmus pacienta. Tak fungují defibrilátory, ale defibrilátory přinášejí jediný šok a pak se vrátí ke sledování rytmu. Transkutánní kardiostimulátor nepřetržitě přináší impulsy a ve skutečnosti nemá možnost sledovat cokoliv pomocí kardiostimulátorů.
Ujistěte se, že je monitor EKG nastaven tak, aby četl vodič přes monitorovací elektrody, a nikoliv přes kuličkové podložky. Protože kombinační defibrilátor / kardiostimulátor používá stejné patche pro oba elektrické terapie, je to velmi snadné nastavit nesprávně. Je-li nastaveno, aby si četl podložky, mnoho zařízení jednoduše nebude fungovat, když se pokusí provést stimulaci.
Pacing Patient
Jakmile je přístroj řádně aplikován a aktivován, vyhledejte v nástroji EKG sledování hroty paceru. Jakmile to budeme mít, je čas krokovat pacienta:
- Nastavte rychlost na požadovanou rychlost za minutu. Většina zařízení je nastavena na rychlost mezi 70-80, ale rychlost je nastavitelná ošetřovatelem.
- Zvyšte energetickou úroveň, dokud impulsy nezpůsobí komplex QRS, který je znám jako zachycení . EKG monitor bude mít pro každý impuls pevný hrot a když je každý hrot bezprostředně sledován komplexem QRS, je dosaženo zachycení (viz výše uvedený obrázek).
- Cítit pro radiální puls. Musí existovat radiální impuls pro každý komplex QRS, nebo tato věc nepomáhá. Pokud pacient neruší radiální puls, krevní tlak je stále příliš nízký, aby byl udržitelný.
- Vyhodit energii o 10 milliampů za bodem zachycení. To snižuje pravděpodobnost ztráty zachycení v budoucnu.
Jakmile kardiostimulátor pracuje a stav pacienta se zlepšuje, zvažte uklidnění. Tahle věc to bolí blázen. Při každém impulsu bude na hrudní stěně spousta skeletálních svalů. Pacient ho může tolerovat po několik minut, ale ne příliš dlouho. Pokud se to uplatní v terénu, musí být pacient ještě převezen do nemocnice, než může něco invazivnější (a méně bolestivé) nahradit transkutánní kardiostimulátor.
Úskalí transkutánní stimulace
Tři slova: Zachyťte! Zachyťte! Zachyťte! Nejběžnější chyba, kterou jsem zaznamenala v mimoškolní aplikaci transkutánního kardiostimulátoru, je chyba zachycení. Největším důvodem je nesprávné hlášení EKG a věříme, že došlo k zachycení.
Když se zdá, že hroty paceru dopadnou těsně před QRS komplexy, může se ukázat, že zařízení pomáhá (viz výše uvedený obrázek). Existuje několik ukazatelů, které vám pomohou vyhnout se této chybě:
- Porovnejte předem stimulovaný rytmus s tím, co pečovatel považuje za "tempo" rytmu. Skutečné zachycení bude ukazovat jinou formu komplexu QRS, protože ohnisko impulsu pochází z jiného místa (obrovská záplata na hrudi, která je stejně velká jako srdce namísto nějaké přesné polohy podél dráhy vedení srdce). Pokud se formace QRS nezměnila, zachycení je velmi nepravděpodobné.
- Pokud mají hroty kuličky větší než QRS komplexy, dosud jsme dosud nezachytili. Ve výše uvedeném obrázku existují tři hroty, ale pouze dva QRS komplexy v části pásky bez zachycení.
- Pokud jsou hroty stimulátoru na různých vzdálenostech od komplexů QRS, žádné zachycení.
- Pokud je energie u dospělého pacienta nižší než 40 milliampů, je velmi nepravděpodobné, že by mohlo dojít k zachycení. Většina pacientů má prahovou hodnotu nad touto úrovní. Otočte to zářez. Většina zařízení zvyšuje energii v přírůstcích 5 nebo 10 mililimetrů.
QRS pro každý hrot; eureka! Máme zachycení!
Ne tak rychle ... Máme s tím puls puls? Elektrické zachycení je zjištěno na EKG, ale fyzické zachycení se hodnotí vitálními znaky. Druhá nejčastější chyba, kterou vidím, je selhání při potvrzení fyzického zachycení. Podívejte se na tyto znaky:
- Radiální puls pro každý QRS je nejlepší indikátor. To informuje pečovatele, že každá srdeční kontrakce dosahuje systolického krevního tlaku nejméně 80-90 mmHg.
- Hack pro složité pacienty je sledovat pulsní oximetrickou křivku. Pokud se křivka shoduje s rychlostí QRS - což musí být rychlost nastavená na zařízení nebo nemáme skutečně zachytit - pak víme, že srdce se smísí s každým QRS. Proveďte krevní tlak a zjistěte, zda je tlak udržitelný. Je-li nízká, mohl by problém odstranit tekutý bolus. Ujistěte se, že budete konzultovat lékařské pokyny
Nepoužívejte karotidový puls jako indikátor fyzického zachycení. Kontrakce kosterního svalstva, které přicházejí s transkutánní stimulací, opravdu ztěžují identifikaci karotických pulsů. Jsou tam, ale možná ne tak rychle jako kardiostimulátor, což je celý důvod, proč se nejprve zkontrolovat puls.
Nakonec ošetřete bolest. Existuje přinejmenším jeden příklad pacienta, který udržuje popáleniny z kardiostimulátorů a pacienti se téměř všeobecně stěžují na bolest ze stimulace kosterního svalstva při transkutánní stimulaci.
> Zdroje:
> Bocka, J. (1989). Externí transkutánní kardiostimulátory. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Popáleniny mají být naživu: komplikace transkutánní srdeční stimulace. Kritická péče , 18 (6). dva: 10.1186 / s13054-014-0622-x