Atropin nebo Pacing?
Ve většině systémů před lékařskou péčí v USA existují dvě možnosti přímé léčby symptomatické bradykardie dostupné paramedikum : transkutánní stimulaci (TCP) nebo intravenózní podání atropin sulfátu. V mnoha systémech se diskutuje o tom, který léčebný režim je upřednostňován. Jedná se o skvělý příklad způsobu, jakým lékařská péče založená na důkazech klesá mezi léčebnými postupy pro některé podmínky založené na hromadě dat, která se buduje na jedné straně rozpravy nebo na druhé straně.
Symptomatická bradykardie
Bradykardie (pomalá srdeční frekvence) je typicky definována jako pulsní frekvence menší než 50 úderů za minutu (BPM). Dostáváme obavy, když pacient s bradykardií má příznaky, které mohou být způsobeny pomalou pulzní frekvencí - nebo - pacient má příznaky způsobené stejnou věcí, která způsobuje bradykardii. Ať tak či onak, pacient má symptomatická bradykardie. Symptomy, které doprovázejí bradykardii a jsou považovány za významné, zahrnují:
- Hypotenze (nízký krevní tlak)
- Bolest na hrudi
- Dýchavičnost
- Závrať
- Synkopa
- Zmatek
Někteří lidé, zejména vytrvalostní sportovci, mohou mít klidovou srdeční frekvenci, která je pomalejší než 50 BPM a přestože to je technicky bradykardie, přichází bez příznaků (asymptomatická).
Nestabilní nebo stabilní symptomatická bradykardie
Tyto příznaky lze rozdělit do dvou kategorií: hemodynamicky nestabilní versus hemodynamicky stabilní. Hemodynamicky nestabilní bradykardie se týkají těch, které vedou ke ztrátě perfúze a jsou doprovázeny hypotenzí nebo symptomy, které vykazují nedostatek perfúze mozku (závratě, synkopa a zmatenost).
Obvykle jsou tyto příznaky důsledkem bradykardie, takže fixace bradykardie může vyřešit příznaky.
Bolest na hrudi a dýchavičnost mohou doprovázet buď hemodynamicky stabilní nebo nestabilní bradykardii. Při nestabilní bradykardii může být nedostatek perfúze příčinou bolesti na hrudi nebo dušnosti.
Při stabilní bradykardii by jiné srdeční stavy mohly vést jak k symptomům, tak k bradykardii. Některé systémy nouzových zdravotnických služeb považují bradykardii za stabilní, pokud jedinou doprovodnou příznaky jsou bolest na hrudi nebo dušnost. Jiné systémy považují za nestabilní. Paramedici by měli vždy dodržovat své místní protokoly.
Atrioventrikulární blok (AVB)
Některá bradykardie může být důsledkem špatného vedení v atrioventrikulárním (AV) uzlu , který přenáší impuls, který říká, že srdce se přeměňuje z předsíně (horní dvě komory) na komory (spodní dvě komory). AV uzel poskytuje nepatrnou pauzu ve vedení impulsu, aby poskytl čas na vytlačování krve z předsíně a úplné vyplnění komor. Po pauze se impuls posílá po svazku jeho a na vlákna Purkinje , kde způsobuje, že komory se smršťují a tlačí krev do tepen (puls). Heart bloky (další termín pro AVB) přicházejí ve třech stupních.
První stupeň AVB jednoduše zvyšuje přirozenou pauzu, kterou má AV uzel vytvořit. AVB prvního stupně nemá žádný vliv, pokud vůbec, na srdeční frekvenci. Rychlost v tomto případě je stále nastavena sinusovým uzlem umístěným v levé síni.
Většina bloků prvního stupně je považována za neškodnou.
Existují dva typy AVB druhého stupně:
- Druhý stupeň typu I (také známý jako Wenckebach ) je progresivní zpomalení vedení přes AV uzel až do okamžiku, kdy impuls nevychází z předsíně do komor. Jakmile se to stane, vedení začíná rychleji a pak se postupně opět zpomaluje. Pokud se klesly impulsy docela dost často, může snížit BPM na méně než 50. Například pokud má pacient AVB druhého stupně typu 1 a každé třetí srdeční tep se neděje, ale sinusový uzel vysílá 70 impulzů za minutu, výsledná tepová frekvence bude 46 za minutu.
- Druhý stupeň typu II není progresivní, jako je typ I, ale stále vede k tomu, že některé impulzy nejsou vedeny přes uzel AV a zmeškaný rytmus. Zmeškané tahy se mohou stát ve vzoru nebo náhodným způsobem. Ať tak či onak, ztráta dostatečných tepů za minutu může způsobit, že puls bude menší než 50 BPM a bude považován za bradykardii.
Třetí stupeň AVB (také nazývaný úplný AVB nebo úplný blok srdce ) nastane, když se zdá, že impulsy nevyvolávají vůbec AV uzel. V tomto případě budou atria porazit buben sinusového uzlu, ale komory budou dělat svou vlastní věc. Komory, které nemají rychlejší kardiostimulátor, budou bít někde mezi 20-40 BPM, dostatečně pomalé, aby se mohly považovat za bradykardii. Navzdory tomu, že byl v průběhu třetího stupně AVB nazván kompletní blok, může být stále ještě nějaké vedení přes AV uzel. Pokud je vedení příliš pomalé, komory nebudou čekat, až zjistí, jestli něco prochází a bude se chovat stejným způsobem, jako kdyby vedení bylo zcela zablokováno. Tato nuance je velmi důležitá při diskusi o tom, zda vůbec vyzkoušet atropin pro kompletní srdce.
Léčba symptomatická bradykardie
Stabilní bradykardie je řešena léčbou základní příčiny bradykardie. Pokud se jedná o akutní infarkt myokardu (AMI), léčba AMI by měla pozitivně ovlivnit bradykardii. Pokud se jedná o léky, odstranění nebo úprava léků by mělo pomoci.
Nestabilní bradykardie by měla být léčena přímo. Nedostatečná neléčená, hemodynamicky nestabilní bradykardie může být spirálem mimo kontrolu - nedostatek perfúze by mohl dále ovlivňovat srdeční tok krve. Snížení perfúze v mozku může vést k mrtvici, závratě nebo zmatenosti.
Existují tři způsoby léčby nestabilní symptomatické bradykardie: zvýšení krevního tlaku (a tím i perfúze) zvýšením objemu tekutin v kardiovaskulárním systému, zúžením periferních cév, které tlačí krev na životně důležité orgány nebo zvyšováním srdeční frekvence. Nejúspěšnější léčba používá kombinaci všech tří.
A bolus intravenózní tekutiny může pomoci zvýšit krevní tlak a zlepšit perfuzi. Sympatomimetické léky, jako je dopamin, mohou pomáhat odstranit krev z periferie a zaměřit tlak na jádro, zejména na mozek a srdce. Sympatomimetické léky mohou také pomoci zvýšit srdeční frekvenci, což je nejpřímější možnou léčbu. Ve většině případů může významné zvýšení srdeční frekvence pocházet pouze z podávání síranu atropinu nebo terapeutické stimulace.
A teď, debata.
Atropin nebo transkutánní stimulace
American Heart Association doporučuje sulfát atropinu jako první řadu léčby symptomatické bradykardie bez ohledu na to, zda je nebo není způsoben AVB. Toto je místo, kde dochází k nuanci kompletních srdcových bloků. Obecně se předpokládá, že atropin zlepšuje vedení v AV uzlu, ale nedělá nic pro opravdový kompletní blok srdce.
Již v okamžiku, kdy byla k dispozici zdravotní sestra v terénu, začala být užívána atrofina k transplantační stimulaci (schopnost dočasně aplikovat elektrický kardiostimulátor externě pomocí adhezivních náplastí na hrudi a / nebo zádech). Existuje několik důvodů. Nejčastějším důvodem je, že atropin zvyšuje užívání kyslíku v srdečním svalu, což by mohlo zhoršit AMI. Druhým nejčastějším důvodem je to, že atropin neovlivňuje kompletní bloky srdce.
Žádný z těchto důvodů se však nedá přezkoumat. Neexistují žádné publikované důkazy o tom, že atropin, při podávání symptomatické bradykardie, zhoršuje infarkt myokardu. Kompletní AVB je také extrémně vzácný stav, který lze poměrně snadno identifikovat pomocí EKG. Dokonce i v případě, že je AVB třetího stupně chybně identifikován nebo nejasný a podává se atropin, v nejhorším případě nedojde ke změně srdeční frekvence av nejlepším případě dojde k určitému zlepšení.
Neochota používat atropin je zhoršována vírou, že transkutánní stimulace je snadná v předhospitalizačním prostředí a je to benigní léčba s málo vedlejších účinků. V praxi je TCP často špatně aplikován paramedikou a pacienti nemají vždy pozitivní výsledky, dokonce i když záchranář věří, že kardiostimulátor "zachycuje" (což vede ke komorové kontrakci a impulsu pro každý stimulovaný impuls). Používání protokolu TCP je vysoce kvalitní a nízkofrekvenční dovednosti s významným potenciálem pro nesprávné použití.
Bottom Line: Lékařství před Edisonem
V mnemotechnické těžké oblasti zdravotnických služeb je tato debata často formulována, zda se má používat Edison (elektřina) nebo lék (atropin) při léčbě nestabilní bradykardie. Podobná diskuse - bez debaty o tom, zda použít Edison nebo lék na nestabilní tachykardii.
Nejlepší věc, kterou si pamatujete, je sledovat Americkou asociaci srdce a vyzkoušet atropin. Důkazy naznačují, že nepoškodí pacienta. Jestliže atropin bude fungovat, obvykle to funguje během jedné minuty po podání. Pokud by dvě dávky a dvě minuty později atropin nedělal trik, pak je čas přejít na TCP.
> Zdroje:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnostika a léčba bradykardie a atrioventrikulárního bloku spojených s akutní koronární ischémií. Emerg Med Clin North Am . 2001 May, 19 (2): 371-84, xi-xii. Posouzení.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Účinnost atropinu při léčbě hemodynamicky nestabilní bradykardie a atrioventrikulárního bloku: předhospitální a pohotovostní oddělení. Resuscitace . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizovaná kontrolovaná studie proveditelnosti porovnávající bezpečnost a účinnost prehospitální stimulace versus konvenční léčba: "PrePACE". Resuscitace . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22. října.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Předklinická transkutánní srdeční stimulace pro symptomatickou bradykardii nebo bradyasystolickou zástavu srdce: systematický přehled. Resuscitace . 2006 Aug. 70 (2): 193-200. Epub 2006 červen 30. Přehled.
> Swart G, Brady WJ Jr, DJ DeBehnke, MA OJ, Aufderheide TP. Akutní infarkt myokardu komplikovaný hemodynamicky nestabilní bradyarytmií: prehospital a ED léčba atropinem. Am J Emerg Med . 1999, 17 (7): 647-52.