Existuje mnoho překážek k dosažení optimální péče o rakovinu prostaty . Především, jak uvidíme na konci tohoto článku, rakovina prostaty je složitá, což znamená, že určení nejvhodnější terapie může být komplikované. Zadruhé, nekonečné množství neuspořádaných a zastaralých informací na internetu je skličující a nezvládnutelné. Lékaři , natož pacienti, jsou ohromeni.
Za třetí, tvář mezi pacienty a lékaři se neustále zmenšuje kvůli rozšiřování velkého obchodu a vlády do lékařské péče. Kromě těchto problémů zvážit, jak téměř žádný lékař se specializuje na výběr léčby . Jedná se pouze o specializaci buď v chirurgii, nebo radiaci, takže rozhodovací proces se ponechává pacientovi.
Pacienti by měli být pověřeni výběrem léčebného plánu?
Lékaři, kteří pečují o pacienty s rakovinou prostaty, jsou citliví na výše uvedená omezení. A uvědomují si, že existují i jiné problémy. Prvním je, že lékaři mají závažný střet zájmů. Jsou placeny za provedení pouze jednoho typu terapie, chirurgie nebo záření . V důsledku toho jsou lhostejní, aby poskytli silné doporučení k léčbě. Kolikrát pacienti slyšeli od svého lékaře: "Musíte být tím, kdo rozhoduje"?
Za druhé, předpovídání závažnosti rakoviny pacienta je narušeno extrémně pomalým růstem rakoviny prostaty.
To trvá desetiletí, než se dopad rozhodnutí o léčbě uskuteční. Předpovědi jsou dále narušeny starším profilem pacientů s rakovinou prostaty. Úmrtnost od stáří je často větší riziko než samotná rakovina. A konečně, v souvislosti s tímto mírným, pomalu rostoucím onemocněním rakoviny může být dopad léčby na kvalitu života, jako je impotence nebo inkontinence, větší než dopad na přežití.
Kdo má lepší postavení k tomu, aby vyvážil priority kvality života s přežitím než pacient?
Znalost vaší scény
Účast v procesu výběru léčby je proto nevyhnutelná u pacientů s karcinomem prostaty. Výběr léčby se točí kolem fáze rakoviny, věku pacienta a jeho cílů v oblasti kvality života. Z tohoto důvodu je důležité znát stádium rakoviny:
- Snižuje počet terapeutických možností a vyhýbá se potřebě procházet obrovskými množstvími nepodstatných informací.
- Zlepšuje komunikaci mezi pacientem a lékařem. Lékaři mohou přeskočit základní vysvětlení o jevišti a přeskočit rovnou do srovnávací diskuse o nejčastěji používaných léčebnách pro danou jednotlivou fázi.
- Je to nejlepší způsob, jak získat přesný pohled na riziko rakoviny a naléhavost (nebo její nedostatek) pro agresivnější léčbu (viz níže).
Pět etap modré
Existuje pět hlavních fází rakoviny prostaty - nebe, teal, azur, indigo, královská - každá obsahuje tři podtypy nazývané nízké, základní a vysoké , celkem na 15 úrovních. První tři etapy, Sky, Teal a Azure , jsou velmi podobné standardním rizikovým kategoriím nízkých, středně velkých a vysoce rizikových onemocnění, které vyvinul Anthony D'Amico z Harvardské lékařské školy.
Indigo a Royal představují relapsovaný a pokročilý karcinom prostaty , resp. Existuje celá řada dalších stagingových systémů, ale všichni mají nedostatky. Pouze stupně modré představují celé spektrum rakoviny prostaty.
Riziko úmrtí z rakoviny prostaty
Jedním z největších přínosů inscenace je, že poskytuje přehled o závažnosti onemocnění, což je jeden z nejdůležitějších faktorů při určování optimální léčby. Intenzita léčby by měla odpovídat agresivitě onemocnění. Mírné rakoviny si zaslouží mírnou léčbu. Agresivní rakovina vyžaduje agresivní terapii.
Trvalé nežádoucí účinky související s léčbou jsou nepřijatelné, pokud je rakovina mírná, zatímco více nežádoucích účinků lze přijmout, pokud je přítomna nemoci ohrožující život. Tabulka 1 ukazuje, kolik se riziko úmrtnosti liší mezi jednotlivými fázemi.
Tabulka 1: Riziko úmrtí v jednotlivých fázích
Stage of Blue | Doporučený stupeň intenzity léčby | Riziko umírání | % nově diagnostikovaných v jednotlivých fázích |
Nebe | Žádný | <1% | 50% |
Teal | Mírný | 2% | 30% |
Blankyt | Maximální | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Max. | <50% | 0% |
Královský | Maximální | > 50% | 10% |
Důležitá poznámka: Z výše uvedené tabulky vyplývá, že stupeň intenzity léčby doporučený pro 80% nově diagnostikovaných mužů ( Sky a Teal ) je buď mírný nebo žádný.
Časování úmrtí z rakoviny prostaty
Rakovina prostaty se chová velmi odlišně od jiných typů rakoviny, zejména v tom, jak pomalu roste. Například mortalita z rakoviny plic nebo rakoviny pankreatu se může objevit během prvního roku diagnózy. Naše známost s těmito hroznými typy rakoviny vysvětluje, proč slovo "rakovina" způsobuje tolik zděšení. Rakovina, myslíme si, se rovná bezprostřední smrti. Podívejte se však, jak statistiky v tabulce 2 ukazují, jak se chová rakovina prostaty jinak.
Tabulka 2: Rychlost přežití pro nově diagnostikovaný karcinom prostaty
Míra přežití | Původní datum diagnostiky | |
5 let | 99% | 2012 |
10 let | 98% | 2007 |
15 let | 94% | 2002 |
Více než 15 let | 86% | Pozdní devadesátá léta |
Uvažujme, že míra přežití může být určena pouze časem; 10letou úmrtnost lze vypočítat pouze u mužů, kteří byli diagnostikováni v roce 2007, a podle dnešních standardů byla léčba tehdy zastaralá. Statistická statistika přežití, která se spoléhá na starší technologii, tedy nemusí představovat vyhlídky pacienta, který se dnes léčí. Míra přežití se bude i nadále zlepšovat s časem, a pokud vůbec, muži s pomalu rostoucím karcinomem prostaty mají čas.
Jiné systémy stagingu jsou neúplné
Když se muži zeptávají svých lékařů: "V jakém stadiu jsem já?", Obvykle si nejsou vědomi toho, že se používají různé odstupňované systémy. Podívejme se krátce na další systémy stagingu:
- Klinické staging (A, B, C a D) se specificky týká toho, jak prostata cítí na digitální rektální zkoušce (DRE). Tento systém byl vyvinut dříve, než byl PSA vynalezen a je používán chirurgy k určení, zda výkon radikální prostatektomie je přijatelná (viz tabulka 3).
- Patologické staging se týká rozsahu rakoviny určeného chirurgickým zákrokem nebo biopsií.
- Funkce TNM Staging obsahuje informace z 1 a 2, stejně jako informace získané z skenů kostí nebo CT snímků.
- Kategorizace kategorií rizik, která rozděluje nově diagnostikované muže na nízké, středně pokročilé a vysoce rizikové kategorie, využívá informace od 1 a 2 plus úroveň PSA.
Tabulka 3: Klinická fáze (DRE Stage)
Etapa | Popis |
T1 : | Tumor, který DRE necítí vůbec |
T2 : | Tumor uzavřený v prostatě T2a: Nádor v <50% jednoho laloku T2b: nádor v> 50% jednoho laloku, nikoliv však obou lalůček T2c: Nádor cítil v obou lalůčkách |
T3 : | Nádor, který prochází kapslí prostaty T3a: Extracapsulární prodloužení T3b: Tumor, který napadá semenné váčky (vezikuly) |
T4 : | Tumor, který napadá konečník nebo močový měchýř |
Komponenty fází modré
Modul Stage of Blue System využívá všechny ostatní systémy stagingu (1, 2, 3 a 4 uvedené výše) a navíc obsahuje informace o tom, zda byla provedena předchozí operace nebo záření.
- Digitální rektální vyšetření: Normal vs. nodule versus mass
- Skóre Gleason : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. více než 20
- Biopsie jádra: Jen málo vs. mírné množství oproti mnoha
- Předchozí terapie: Ano vs. ne
- Zobrazování: Rozsah nemoci, ať už se jedná o lymfatické uzliny nebo kosti
Můžete určit svou fázi online na webových stránkách PCRI odpovědí na krátký kvíz na otázku stagingprostatecancer.org.
Co je špatné se systémem stupňování rizik?
Systém stagingu kategorií rizik, který je tvořen třemi hlavními součástmi výše uvedeného seznamu s odrážkami, nezahrnuje mnoho důležitých nových stagingových faktorů, které dále zvyšují přesnost stagingu:
- Mnohoparametrické nálezy MRI
- Procento bioptických jader, které obsahují rakovinu
- Informace o skenování PET
Navíc systém rizikové kategorie nezahrnuje muže, kteří mají relapsovou nemoc, muže s rezistencí na hormony nebo muži s metastázami v kostech.
Jakmile znáte svou fázi, jaká léčba je nejlepší?
Hlavní hodnotou vědění člověka je to, že pacientům a lékařům umožňuje nulovat nejvhodnější možnosti léčby. Ve zbývající části tohoto článku jsou uvedeny některé fáze specifické možnosti léčby pro každou fázi.
Nebe
Vzhledem k tomu, že Sky (nízkorizikové) je poměrně neškodná entita a protože víme, že Gleason 6 nikdy metastázuje, označení "rakovina" je úplné nesprávné pojmenování. V ideálním případě by Sky bylo nazváno spíše jako benigní nádor než rakovinou. Proto jsou všechny tři varianty oblohy ( nízké, základní a vysoké) řízeny aktivním sledováním. Největší riziko pro muže v obloze je selhání detekce okultní nemoci vyššího stupně. Tak pečlivé skenování s multiparametrickou MR na zkušené rakovinové centrum je obezřetné.
Teal
Teal (Intermediate-Risk) je nízkokvalitní stav s vynikajícími dlouhodobými vyhlídkami na přežití. Většina mužů však vyžaduje léčbu. Výjimkou je Low-Teal , pro kterou je aktivní pozorování přijatelné. Aby Gleason mohl být kvalifikován jako Low-Teal, musí být 3 + 4 = 7, ne 4 + 3 = 7, množství 4 stupně v biopsii musí být menší než 20 procent, pouze 3 nebo méně jader biopsie může obsahovat rakovinu, může být více než 50 procent nahrazeno rakovinou a zbytek zjištění musí být jako nebe .
Basic-Teal má více jater obsahující rakovinu než Low-Teal, ale stále je méně než 50 přítomných. Muži se základním přípravkem Basic-Teal jsou rozumní kandidáti na léčbu monoterapií s téměř jakoukoliv moderní alternativou léčby, včetně implantátů semen, IMRT, protonové terapie, SBRT, hormonální terapie a chirurgie.
Vysoký teal zahrnuje jakýkoli soubor kritérií pro pacienta Teal, který se nehodí do režimu Low nebo Basic . Vysoká tealina je agresivnější a měla by být léčena kombinovanou terapií zahrnující IMRT, semena a čtyřměsíční kurz hormonální léčby.
Blankyt
Azurové (vysoce rizikové) také obsahuje tři podtypy. Low-Azure je Gleason 4 + 4 = 8 s dvěma nebo méně pozitivními jádry biopsie, žádné jádro biopsie více než 50% postižených rakovinou a všechny ostatní faktory jako je Sky . Muži s nízkým azurovým účinkem se zacházejí stejně jako s vysokým obsahem tepla.
Basic-Azure je nejběžnější typ Azure a představuje cokoliv v kategorii Azure , která nesplňuje kritéria Nízká nebo Vysoká . Basic-Azure se ošetřuje zářením, semeny a hormonální terapií po dobu 18 měsíců.
High-Azure je definován jako jeden nebo více z následujících faktorů: PSA nad 40, Gleason 9 nebo 10, více než 50 procent jader biopsie nebo rakovinu v semenných váčcích nebo pánevních uzlinách. Vysoce lazurová se zpracovává stejně jako Basic-Azure, ačkoli případně s přidáním Zytigy, Xtandi nebo Taxotere.
Indigo
Indigo je definováno jako relaps rakoviny po operaci nebo záření. Zda Indigo je nízká, základní nebo vysoká, je určena pravděpodobností šíření rakoviny v pánevních uzlech. Low-Indigo znamená, že riziko je nízké. Aby se kvalifikovalo jako Low-Indigo, PSA musí být <0,5 po předchozí operaci nebo <5,0 po předchozí radiaci. Rovněž doba zdvojení PSA musí být> 8 měsíců. Navíc původní fáze modré před chirurgickým zákrokem nebo radiací musel být Sky nebo Teal . Léčba přípravku Low-Indigo může zahrnovat záření (po předchozí operaci) nebo záchrannou kryoterapii (po předchozím záření).
Základní-Indigo znamená, že skeny a patologické nálezy neukazují žádné metastázované buňky (známé jako mets), ale příznivá kritéria uvedená výše pro Low-Indigo nejsou splněna. Jinými slovy, jedna nebo více různých faktorů naznačuje, že mikroskopické metastázy jsou pravděpodobnější přítomné. U přípravku Basic-Indigo by měla být použita agresivní kombinovaná léčba s radiací pro pánevní uzliny a hormonální léčbu.
Vysoko-indigo znamená, že mety jsou prokázány v pánevních lymfatických uzlinách. Léčba přípravku High-Indigo je stejná jako metoda Basic - Indigo, s výjimkou toho, že lze zvážit další léčbu přípravkem Zytiga, Xtandi nebo Taxotere.
Královský
Královští muži mají buď hormonální rezistenci (rostoucí PSA s nízkým testosteronem) nebo metastázy mimo nebo mimo pánevní uzliny (nebo obojí). Low-Royal je "čistá" hormonální rezistence bez jakýchkoliv detekovatelných metastáz. Tito muži mají téměř vždy malá množství metastatického onemocnění, ale může být nemožné detekovat pomocí standardních kostí nebo CT vyšetření. Nové, silnější PET snímky, jako je Axumin, PSMA nebo Carbon 11, mohou být potřeba k nalezení metastáz. Jakmile jsou metastázy umístěny, léčba bude stejná jako Basic-Royal .
Basic-Royal je jednoznačná přítomnost metastatického onemocnění (mimo pánve), ale celkový počet metastáz je pět nebo méně. Léčba přípravku Basic-Royal je kombinací SBRT nebo IMRT se všemi místy se známou chorobou, Provenge imunoterapie, plus Zytiga nebo Xtandi.
High-Royal znamená, že bylo zjištěno více než pět metastáz . SBRT nebo IMRT s mnoha metastázami není obvykle praktická. Pokud onemocnění není rychle progresivní nebo bolestivé, léčba by měla zahrnovat přípravek Provenge následovaný Zytige nebo Xtandi. Bolestná nebo rychle progresivní nemoc by měla být léčena přípravkem Taxotere.
> Zdroje:
> D'amico, Anthony V. a kol. "Staging založený na výsledcích pro klinicky lokalizovaný adenokarcinom prostaty." Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektivní studie fáze II o trvalé implantaci osiva brachyterapie prostaty pro středně rizikový lokalizovaný karcinom prostaty: účinnost, toxicita a kvalita života." Mezinárodní žurnál radiační onkologie * Biologie * Fyzika (2017).
> Statistiky rakoviny prostaty 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E. a kol. "15leté biochemické přežití bez relapsu v klinických stadiích T1-T3 karcinomu prostaty po kombinované radioterapii s vnějším paprskem a brachyterapii, zkušenost z Seattle." Mezinárodní žurnál radiační onkologie * Biologie * Fyzika 67.1 (2007): 57-64.