Medicare Secondary Payer (MSP) je důležitá součást podávání žádostí, které musí být srozumitelné zdravotnickým zprostředkovatelům. Pravidla mohou být složitá. Lékařské úřady, které účtují Medicare, musí zajistit, aby jejich zaměstnanci, kteří jsou zodpovědní za přípravu a podávání žádostí, byli dobře vyškoleni a byli v souladu s pokyny a předpisy. Zvažte účast na školeních a příležitostech.
Co je MSP?
Medicare Secondary Payer nebo MSP se vztahuje na dávky Medicare, kdy Medicare není primární pojištění. Medicare vyžaduje, aby všichni poskytovatelé zdravotní péče věděli, jak určit, kdy je Medicare primárním nebo sekundárním pojištěním pro své pacienty s Medicare.
Seznamte se s CWF
CWF nebo společný pracovní soubor je aplikace společnosti Medicare, která uchovává informace týkající se pokrytí příjemců programu Medicare . Nezapomeňte vždy zkontrolovat CWF, abyste si mohli prohlédnout informace MSP a získat další zdravotní pojištění.
Pacienti, pro něž je Medicare primárním plátcem
Medicare je primárním plátcem pro pacienta, který splňuje tyto požadavky:
- 65 let nebo starší a má malý skupinový zdravotní plán prostřednictvím svého současného zaměstnavatele nebo prostřednictvím současného zaměstnavatele svého manžela
- Starší 65 let s pojištěním prostřednictvím penzijního plánu
- Osoby se zdravotním postižením mají malý zdravotní plán prostřednictvím svého současného zaměstnavatele nebo prostřednictvím současného zaměstnavatele svého manžela
Pacienti, pro které je Medicare sekundární platitel
Medicare je sekundární plátce pro pacienta, který splňuje tyto požadavky:
- 65 nebo starší a má velký skupinový zdravotní plán prostřednictvím svého současného zaměstnavatele nebo prostřednictvím současného zaměstnavatele svého manžela
- Osoby se zdravotním postižením mají velký plán zdravotního stavu prostřednictvím svého současného zaměstnavatele nebo prostřednictvím současného zaměstnavatele svého manžela
- Je pokryta náhradou pracovníka
- Je pojištěn nehodou nebo pojištěním odpovědnosti
Co Medicare dělá, pokud primární pojištění popírá nárok?
V případech, kdy primární pojištění popírá pohledávku, může společnost Medicare platit pouze za určité zamítnutí, například:
- Politika účastníka je ukončena
- Odškodnění pracovníků zjistilo, že služby nejsou pokryty
- Úrazové pojištění nebo pojištění odpovědnosti znemožní nebo trvá příliš dlouho. Poskytovatel může být způsobilý pro podmíněnou platbu, pokud se očekává, že pohledávka bude vyžadovat spoustu času na zaplacení.
Používání kódů podmínek FL 18-28
Kód 02: Podmínka se týká zaměstnání
Kód 03: Pacient krytý pojištěním se zde nezobrazuje
Kód 05: Lien byl podán
Kód 06: pacient s ESRD v prvních 30 měsících nároku
Kód 08: Příjemce by neposkytl informace týkající se jiného pojištění
Kód 09: Žádný pacient ani manželka nejsou zaměstnáni
Kód 10: Pacient a / nebo manžele / manželka jsou zaměstnáni, ale není k dispozici EGHP
Kód 11: Osoba s postižením, která však nemá pokrytí LGHP
Kód 28: EGHP pacienta a / nebo manžela je druhotný
Kód 29: Osoba se zdravotním postižením s postižením a / nebo rodinným příslušníkem LGHP je druhotná vůči Medicare
Kód 77: Poskytovatel přijímá nebo je povinen / povinen na základě smluvního ujednání nebo zákona přijmout platbu primárním plátcem jako úplnou platbu. Žádná platba Medicare nebude provedena.
Použití kódů výskytu FL 31-34
Kód 01: Nehoda - pokrytí zdravotní péče příjemcem
Kód 02: Nezahrnuje žádné pojištění poruchy (použijte s hodnotovým kódem 14)
Kód 03: Nehoda - odpovědnost (použití s hodnotovým kódem 47)
Kód 04: Nehoda - zaměstnání (použijte s hodnotovým kódem 15)
Kód 06: Oběť zločinu
Kód 18: Datum odchodu do důchodu pacienta / příjemce
Kód 19: Datum odchodu do důchodu
Kód 24: Zajištěné datum pojištění
Kód 33: První den koordinace pro příjemce ESRD, na něž se vztahuje EGHP
Kód A3: Platiteli Vyčerpané výhody
Použití hodnotových kódů FL 39-41
Zadejte částku platby pro plátce A, který se nachází u FL 50 pro kódy 12 až 43:
Kód 12: Příjemce pracující ve věku nebo manžel nebo manželka
Kód 13: Příjemce ESRD v 30měsíčním koordinačním období
Kód 14: Bezporuchové pojištění včetně auto
Kód 15: Odškodnění pracovníků
Kód 16: Veřejná zdravotní služba nebo jiná federální agentura, jako je obětí trestných činů, drogová studie atd.
Kód 41: Černá plíce
Kód 42: Veterinární správa
Kód 43: Osoba s omezeným přístupem ve věku 65 let s LGHP
Kód 44: Poskytovatel částky souhlasil s přijetím od primárního plátce, je-li tato částka nižší než poplatky, ale vyšší než přijatá platba, je splatný sekundární plátce Medicare. Zadejte celkovou částku, na kterou jste souhlasili nebo je povinen přijmout.
Kód 47: Pojištění odpovědnosti
Použití kódů vztahů FL 59
Kód 01: Manžel / manželka
Kód 04: Dědeček / babička
Kód 05: Vnuk / vnučka
Kód 07: synovec / neteř
Kód 10: Pěstování dítěte
Kód 15: Oddělení
Kód 17: Stepson / nevlastní dcera
Kód 18: Vlastní
Kód 19: Dítě
Kód 20: Zaměstnanec
Kód 21: Neznámý
Kód 22: Závislost na zdravotním postižení
Kód 23: Sponzorovaný závislý
Kód 24: Závislý na drobném závislém
Kód 29: Významné jiné
Kód 32: Matka
Kód 33: Otče
Kód 36: Emancipovaná menší
Kód 39: Dárce orgánů
Kód 40: Dárce kadáveru
Kód 41: Zraněný žalobce
Kód 43: Dítě, kde pojištěný nemá žádnou finanční odpovědnost
Kód 53: Životní partner
Kód G8: Jiný vztah
Navštivte stránky Medicare Claims Processing na webové stránce cms.gov, kde najdete kompletní seznam všech fakturačních kódů.