Lékařská dokumentace je nezbytná pro práci lékaře . Jednou z hlavních povinností lékařského kodéru je přeměnit informace do lékařských záznamů na diagnostické a procedurální kódy pro fakturaci . Při kódování lékaře si všimněte, že je důležité nikdy předjímat. Pokud si nejste jisti nebo nejasný, obraťte se vždy na lékaře.
Existují dva typy dokumentace pro lékaře, které pomáhají lékařskému kodéru při kódování, jsou kancelářské poznámky a operační poznámky.
- Kancelářské poznámky se skládají z pacientova důvodu návštěvy, příznaků, nemocí a diagnóz, zjištění lékaře, plán léčby a následný plán.
- Operační poznámky zahrnují předoperační diagnózu, pooperační diagnózu, vykonané služby a postupy a popis všeho, co se objevilo před, během a po proceduře.
Při objasnění dokumentace se ujistěte, že všechny poznámky napsané lékařem podporují diagnózu a postupy. Také se ujistěte, že diagnóza poskytuje lékařské potřeby pro postupy uvedené v poznámkách.
Přiřaďte kódy ICD-10 a kódy CPT
Lékařský kodér musí přiřadit kódy k diagnóze a postupům dokumentovaným v záznamech pacienta.
Diagnostické kódy
Diagnostické kódy jsou přiřazeny z knihy Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD). Aktuální vydání je ICD-10 . ICD-10 byla zavedena Centrami pro služby Medicare a Medicaid Services (CMS) 1. října 2015, která nahradila ICD-9.
Služby poskytované před 1. říjnem 2015 musí být účtovány pomocí kódů ICD-9 i v případě, že služby nejsou účtovány až po 1. říjnu 2015. Služby poskytované po provedení ICD-10 dne 1. října 2015 musí být účtovány s ICD -10 kódů.
Postupové kódy
Postupové kódy jsou přiřazeny z knihy Aktuální procedurální terminologie (CPT), kterou určí Americká lékařská asociace (AMA).
V knize CPT jsou uvedeny kódy CPT , odpovídající postup a definice, které používají lékaři, ambulantní nemocnice a ambulantní chirurgická centra (ASC). Nemocniční hospitalizační postupy nejsou uvedeny v knize CPT. Tyto kódy se nacházejí v knize ICD-10-PCS, nahrazující ICD-9 svazek 3.
Zůstaňte aktuální ohledně pokynů pro kódování
- Navštivte web AMA. Stránky poskytují dodatky, vypršení platnosti, aktualizace a revize kódovací příručky. Webová stránka AMA pomáhá programátorům při udržování svých odborných znalostí a dovedností aktuální, účastní se událostí, které pomáhají rozvíjet a udržovat schopnost kódování, seznámí se s pokyny a předpisy a získávají informace pro zlepšení kvality své práce. AHIMA a AAPC mají také internetové stránky, které pravidelně poskytují pravidelné, aktuální a aktuální informace lékařským kodérů.
- Získejte aktualizace kódování CMS. CMS každoročně publikuje aktualizace webu CMS. Poskytuje také zdroje poskytovatele, statut a předpisy a informace o Medicare specifické pro poskytovatele. Dopravci Medicare jsou také vynikajícím zdrojem pravidelných aktualizačních změn. Kodexy se mohou přihlásit na seznamy.
- Síť s dalšími kodéry. Kódování je tak rozsáhlá oblast, jeden kodér nemůže vědět všechno, co je třeba vědět o kódování. Někdy se kodéry dostanou do situací, kdy potřebují další pomoc. Kodéry mohou být skvělým zdrojem, často nejlepšími zdroji pro sebe navzájem. Zatímco sdílené informace jsou nezbytné, je důležité dbát na to, jakou radu nebo pomoc přijímáme. Kódující fóra jsou jednou z oblastí, která se musí držet dál. Každý může odpovědět na otázky týkající se kódování fór, které by mohly vést kodér, který porušuje pravidla pro kódování.
- Přečtěte si instrukce CPT. Pokyny v příručce pro kód CPT jsou specificky k tomu, aby pomohly programátorům se všemi příslušnými informacemi o kódování, jako je například hledání kódů, kategorií kódů, popisů kódů, jakých kódů lze účtovat společně a jakých kódů je třeba účtovat samostatně.