Kdy mohou příjemci Medicare počítat s pokrytím kombinovaných léků?
Během několika dnů po hlášení, že fatální ohnisko hubové meningitidy bylo nejpravděpodobněji způsobeno kontaminovanými steroidními injekcemi připravenými společností podnikající jako složená lékárna, se pacienti a regulátoři zeptali, proč Úřad pro potraviny a léčiva USA nezasáhl, aby zajistil bezpečnost implicitní léky na míru.
Co je to lék?
Umění a věda při přípravě personalizovaných léků pro pacienty je označována jako složení léků.
Na základě lékařského předpisu bude složená lékárna kombinovat jednotlivé složky dohromady v přesné síle a dávce potřebné pro pacienta.
Příjemce Medicare: Složené léky
Zprávy se později zabývaly otázkou, zda program Medicare, který zřejmě zaplatil za několik výrobků podávaných pacientům trpícím bolesti v zádech, mohl předcházet krizi. Společnost Associated Press poznamenala, že Centra pro Medicare & Medicaid Services (CMS) má pravidla proti placení za kombinované verze léků, které jsou obecně dostupné od výrobců léčiv.
Tento dokument poukázal zejména na rozhodnutí CMS o zastavení pokrytí téměř všech složených inhalačních roztoků podávaných pomocí nebulizátoru.
Medicare pokrývá většinu léků, ale lékárníci a lékárníci musí dodržovat pravidla agentury, aby zajistili, že pacienti, kteří mají nárok na léčbu, dostanou lékové formy, které potřebují, aniž by museli platit veškeré náklady z kapsy.
Medicare Pravidla
Pokud není uvedeno jinak, část B Medicare se vztahuje na kombinované léky podávané v nemocnicích a zařízeních dlouhodobé péče. Patří sem prášky rekonstituované fyziologickým roztokem.
Odmítnutí pokrytí
Odmítnutí pokrytí může vyplývat z rozhodnutí CMS nebo FDA, že lék není lékařsky nezbytný, neoprávněně předepisován nebo vyroben v lékárně produkující tolik dávek jako lékárník.
19. února 2010, aktualizovaná příručka Medicare Prescription Drug Benefit, stručně uvádí definici a kritéria pokrytí pro kombinované léky vyčleněné pro příjemce části D:
Složené léky na předpis mohou obsahovat: (1) všechny komponenty léčivého přípravku části D; (2) některé části D drogových produktů; nebo (3) žádné části D komponent léčivého přípravku. Pouze náklady spojené s těmi složkami, které splňují definici drogy části D, jsou přípustné náklady podle části D ....
Náklady na práci spojené se smícháním smíšeného produktu, který obsahuje alespoň jednu složku léku části D, mohou být zahrnuty do výdejního poplatku. ...
U sloučenin, které obsahují všechny generické produkty, by se mělo použít obecné sdílení nákladů [tj. Účtováno pacientovi]. Pokud směs obsahuje nějaké produkty značky, může sponzor části D uplatnit vyšší sdílení nákladů značky na celou sloučeninu.
Obecně platí, že sazba úhrady CMS u složeného léčiva odráží průměrnou velkoobchodní nebo prodejní cenu části B nebo části D pro komerčně dostupný výrobek obsahující aktivní farmaceutické přísady plus obvyklé výdajové náklady. Platby za konkrétní produkty se liší podle čtvrtletních cen léčivých přípravků a objemových zásob API.
Část D plánuje také upravit úhrady podle smluvních podmínek lékáren. Oddíl 20.1.2 této orientační zprávy o pokrytí CMS popisuje základní výpočty úhrady.
Jak Bill správně
Příprava, dávkování a podávání kombinovaných léků pro příjemce Medicare musí být účtovány "incidenty". To znamená, že pacient musí být před ošetřením lékaře, praktického lékaře nebo jiného poskytovatele zdravotní péče uznaného CMS, který lék předepisuje. Za druhé, složené léky musí být používány jako součást probíhající léčby. Fakturační příručka pro kodéry uvádí, že nároky na injekční a infuze léků účtované podle části B jsou s největší pravděpodobností vypláceny bez výzvy.
V rámci Systému kódování systému společné procedury zdravotní péče nebo HCPS J3490 se kombinované léky označují za neklasifikované léky. Pro mnoho druhů sloučenin existují platné procedurální terminologie nebo kódy CPT. Při obou fakturačních systémech by mělo být specifikováno rozhraní API.
Co Medicaid?
Náhrady a fakturační postupy pro kombinované léky poskytované příjemcům programu Medicaid se liší od státu k státu, protože každý stát implementuje obecná pravidla stanovená CMS různými způsoby. Na federální úrovni vyžaduje Medicaid pokrytí zkombinovaných léků, kdy
- Použité API jsou schváleny FDA.
- Státní programy stanovily sazby plateb a slev pro produkty obsahující rozhraní API.
- Dávkování na míru bylo připraveno a vydáno na základě legitimní objednávky na předpis u pacienta se zavedenou potřebou.
Upřesnění pravidel pro každý program Medicaid by si vyžádalo knihu. Národní asociace ředitelů Medicaidu upozorňuje návštěvníky na internetovou stránku Medicaidu každého státu, která bude mít specifické údaje o složení léků pro pacienty s Medicaidem.