Elektronický zdravotní záznam (EHR) umožňuje poskytovatelům zdravotní péče účinně spravovat péči o pacienty prostřednictvím dokumentace, ukládání, používání a sdílení záznamů o pacientech. Před nástupem elektronického zdravotního záznamu používali klinici formát SOAP jako přesný způsob dokumentace.
1 -
Elektronický zdravotní záznamLékařský záznam je systematickou dokumentací anamnézy a péče o pacienta. Obvykle obsahuje chráněné informace o pacientech (PHI), které obsahují identifikační údaje, zdravotní historii, zjištění lékařských vyšetření a fakturační údaje. Typický lékařský záznam obsahuje:
- Demografie pacientů
- Finanční informace
- Formuláře souhlasu a povolení
- Historie léčby
- Poznámky k pokroku
- Lékařské příkazy a předpisy
- Konzultace
- Přehledy Lab
- Radiologické zprávy
- Poznámky k ošetření
- Seznam léků
- Upozornění HIPAA o ochraně soukromí
Součástí zdravotního záznamu, který používá formát SOAP, je část Poznámky o postupu. SOAP znamená Subjektivní, Cíl, Hodnocení, Plán. Formát SOAP může být stále používán s elektronickým zdravotním záznamem, stejně jako s tradičními lékařskými záznamy.
2 -
S je pro subjektivníS je pro subjektivní
Subjektivní poznámky se týkají pacientových nápadů a pocitů, jak vidí stav svého zdravotního nebo léčebného plánu. Tyto informace by měly být zdokumentovány na základě odpovědí pacienta na otázky týkající se léčebných plánů nebo současných onemocnění.
Subjektivní informace zahrnují:
- Předchozí anamnéza
- Historie současné nemoci
- Přehled symptomů
- Sociální historie
- Rodinná historie
3 -
O je pro cílO je pro cíl
Objektivní poznámky se týkají životních znaků pacienta, všech součástí fyzikálního vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření, rentgenů a dalších testů prováděných během návštěvy pacienta.
Objektivní informace zahrnují:
- Teplota, krevní tlak, impuls a dýchání
- Celkový vzhled
- Interní orgány, končetiny a muskuloskeletální stavy
- Neurologické a psychiatrické stavy
- Další informace založené na specialitě
4 -
A je pro hodnoceníA je pro hodnocení
Poznámky k hodnocení konsolidují dohromady subjektivní a objektivní informace, které vedou ke zdravotnímu stavu, životnímu stylu nebo diagnóze pacienta. Posouzení zahrnuje přehled pokroku pacienta od poslední návštěvy z pohledu lékaře.
Informace o hodnocení zahrnují:
- Hlavní příznaky a diagnóza
- Pokrok pacienta
- Diferenciální diagnostika
- Základní popis pacienta a stavu
5 -
P je plánP je plán
Plánové poznámky se vztahují k průběhu akce v důsledku hodnotící zprávy. Poznámky k plánu zahrnují to, co lékař plánuje udělat, nebo instruovat pacienta, aby udělal léčbu pacienta nebo řešil jejich obavy. To by zahrnovalo dokumentaci lékařských příkazů k řadě služeb poskytovaných pacientovi.
Informace o plánu zahrnují:
- Laboratorní testování
- Radiologické služby
- Postupy
- Informace o postoupení
- Předpisy nebo OTC léky
- Vzdělávání pacientů
- Další testování
6 -
Používání SOAP k prevenci lékařských chybExistuje mnoho důvodů, proč dochází v lékařské kanceláři k lékařským chybám. Většina postupů má systém nebo by měl mít systém prevence chyb, ale špatná komunikace je číslo 1 důvodem, že lékařské chyby se vyskytují, když je systém na svém místě. Pracovníci zdravotnických pracovišť, zdravotní sestry a lékaři potřebují pochopit důležitost dokumentace, která je nejlepším způsobem komunikace pacientových událostí.
Dokumentace zahrnuje nejen příznaky, diagnostiku, péči, léčbu a léky, ale také problémy a rizika týkající se informací o zdraví a bezpečnosti mohou být účinné při prevenci lékařských chyb. Nezapomeňte zdokumentovat předchozí chyby a dokonce i obavy pacienta. Ne všechny chyby jsou vyloučeny, ale pokud jsou informace přesně dokumentovány, zdravotní pracovníci jsou schopni identifikovat a opravit chyby před vznikem nežádoucí lékařské události.
Neúplné nebo nepřesné záznamy pacientů a poruchy komunikace mohou mít vážné důsledky pro zdravotní úřady a jejich pacienty. Jedna důležitá část informací, která nebyla sdělena, může mít katastrofální důsledky. Přestože některé nehody jsou nevyhnutelné, efektivní komunikace může mít za následek lepší výsledky pro pacienty a celkový úspěch lékařské ordinace.