Formát SOAP pro elektronický zdravotní záznam

Elektronický zdravotní záznam (EHR) umožňuje poskytovatelům zdravotní péče účinně spravovat péči o pacienty prostřednictvím dokumentace, ukládání, používání a sdílení záznamů o pacientech. Před nástupem elektronického zdravotního záznamu používali klinici formát SOAP jako přesný způsob dokumentace.

1 -

Elektronický zdravotní záznam
Jetta Productions / Getty Images

Lékařský záznam je systematickou dokumentací anamnézy a péče o pacienta. Obvykle obsahuje chráněné informace o pacientech (PHI), které obsahují identifikační údaje, zdravotní historii, zjištění lékařských vyšetření a fakturační údaje. Typický lékařský záznam obsahuje:

Součástí zdravotního záznamu, který používá formát SOAP, je část Poznámky o postupu. SOAP znamená Subjektivní, Cíl, Hodnocení, Plán. Formát SOAP může být stále používán s elektronickým zdravotním záznamem, stejně jako s tradičními lékařskými záznamy.

2 -

S je pro subjektivní
Office.microsoft.com

S je pro subjektivní

Subjektivní poznámky se týkají pacientových nápadů a pocitů, jak vidí stav svého zdravotního nebo léčebného plánu. Tyto informace by měly být zdokumentovány na základě odpovědí pacienta na otázky týkající se léčebných plánů nebo současných onemocnění.

Subjektivní informace zahrnují:

3 -

O je pro cíl
Adam Berry / Getty Images

O je pro cíl

Objektivní poznámky se týkají životních znaků pacienta, všech součástí fyzikálního vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření, rentgenů a dalších testů prováděných během návštěvy pacienta.

Objektivní informace zahrnují:

4 -

A je pro hodnocení
John Moore / Getty Images

A je pro hodnocení

Poznámky k hodnocení konsolidují dohromady subjektivní a objektivní informace, které vedou ke zdravotnímu stavu, životnímu stylu nebo diagnóze pacienta. Posouzení zahrnuje přehled pokroku pacienta od poslední návštěvy z pohledu lékaře.

Informace o hodnocení zahrnují:

5 -

P je plán
BSIP / UIG / Getty Images

P je plán

Plánové poznámky se vztahují k průběhu akce v důsledku hodnotící zprávy. Poznámky k plánu zahrnují to, co lékař plánuje udělat, nebo instruovat pacienta, aby udělal léčbu pacienta nebo řešil jejich obavy. To by zahrnovalo dokumentaci lékařských příkazů k řadě služeb poskytovaných pacientovi.

Informace o plánu zahrnují:

6 -

Používání SOAP k prevenci lékařských chyb
Obrázky jsou s laskavým svolením od John Moore / Getty

Existuje mnoho důvodů, proč dochází v lékařské kanceláři k lékařským chybám. Většina postupů má systém nebo by měl mít systém prevence chyb, ale špatná komunikace je číslo 1 důvodem, že lékařské chyby se vyskytují, když je systém na svém místě. Pracovníci zdravotnických pracovišť, zdravotní sestry a lékaři potřebují pochopit důležitost dokumentace, která je nejlepším způsobem komunikace pacientových událostí.

Dokumentace zahrnuje nejen příznaky, diagnostiku, péči, léčbu a léky, ale také problémy a rizika týkající se informací o zdraví a bezpečnosti mohou být účinné při prevenci lékařských chyb. Nezapomeňte zdokumentovat předchozí chyby a dokonce i obavy pacienta. Ne všechny chyby jsou vyloučeny, ale pokud jsou informace přesně dokumentovány, zdravotní pracovníci jsou schopni identifikovat a opravit chyby před vznikem nežádoucí lékařské události.

Neúplné nebo nepřesné záznamy pacientů a poruchy komunikace mohou mít vážné důsledky pro zdravotní úřady a jejich pacienty. Jedna důležitá část informací, která nebyla sdělena, může mít katastrofální důsledky. Přestože některé nehody jsou nevyhnutelné, efektivní komunikace může mít za následek lepší výsledky pro pacienty a celkový úspěch lékařské ordinace.