Někdy vyhrajete a váš zdravotní plán zaplatí veškeré nebo část vašeho nároku
Mohli byste se obrátit na popření zdravotního pojištění, když používáte zdravotní péči. Naštěstí existují cesty k sporu o zamítnutí nároku, včetně získání pomoci od vlády v mnoha státech.
Obvykle stojí za to bojovat se svým popřením. Někdy se vaše pojistitel vzdálí a zaplatí vaše nároky, aby se vyhnuli výdajům na vyřizování odvolání.
Někdy vaše protesty odhalí a zvrácnou chybu, kterou pojišťovna učinila. A často kombinace těchto dvou způsobí alespoň částečnou platbu.
Prevence
Nejlepší způsob, jak odvrátit problém s nároky, je vyhnout se sporu na prvním místě.
To bude vyžadovat trochu práce na vaší straně: Musíte si přečíst své zásady a pochopit, co pokrývá - a nezahrnuje - než se dostanete k léčbě. Zvláštní pozornost věnujte procedurám a léčbě, která vyžadují předchozí souhlas od vašeho pojistitele. Pokud se vám nepodaří získat předchozí souhlas, vaše péče nemusí být pokryta.
Informujte svého lékaře o tom, co se týká vašich zásad a snažte se ujistit, že ví, kdy je požadováno předchozí schválení. Váš lékař se zabývá mnoha pacienty a zdravotními pojišťovnami, takže nemůžete očekávat, že bude stejně dobře obeznámena s vaším zdravotním plánem, stejně jako se svým lékařem.
Pokud jste zapsáni do PPO nebo HMO, ujistěte se, že rozumíte vašim zdravotním plánům ohledně používání poskytovatelů sítí.
Pokud se nacházíte v HMO, nebudete se vztahovat na žádné služby týkající se zdraví mimo síť HMO, pokud nepotřebujete nějaký typ postupu, který není v síti k dispozici. Budete potřebovat předchozí souhlas firmy HMO pro tyto služby. Totéž platí pro váš PPO, nejspíše se může stát mimo síť, ale budete mít značné výdaje mimo kapesní .
Pokud je ve vašem pojetí něco, co nerozumíte, zavolejte zákaznickou linku zdravotního plánu a požádejte o vysvětlení.
Jakmile podáte stížnost nebo jste požádali o předběžné schválení léčby, uchovejte všechny záznamy - faktury poskytovatele, vysvětlení oznámení o příjmech od vašeho pojistitele a veškerá jiná korespondence - ve složce nebo papírovém ořezávce, abyste je mohli okamžitě prohlédnout, pokud to bude potřeba.
Pokud je váš nárok zamítnut
Začněte tím, že zkontrolujete dokumentaci. Pak zavolejte zákaznickou linku zdravotního plánu. Často můžeme na této úrovni vyčistit chybné zamítnutí. Ujistěte se, že si berte poznámky o všech telefonických rozhovorech, včetně data a času hovoru, jména lidí, s nimiž mluvíte a co bylo diskutováno.
Formální odvolání
Pokud mluvit se zástupcem zákaznického servisu nefunguje, možná budete muset eskalovat k formálnímu písemnému odvolání.
Vaše pojistná smlouva nastíní papíry, které váš zdravotní plán vyžaduje, abyste podávali. Očekáváte, že poskytnete velké množství informací v písemné podobě, včetně kopií účtů, jména, adresy a telefonního čísla poskytovatele zdravotní péče a prohlášení vašeho lékaře o tom, proč byla nebo bude vaše léčba nezbytná.
Mnoho zdravotních plánů má v odvolacím procesu několik kroků. Pokud je vaše původní odvolání zamítnuto, budete mít s největší pravděpodobností k dispozici další odvolání. Celý proces odvolání by měl být uveden v prospektu, který jste obdrželi z vašeho zdravotního plánu.
Nezávislé recenze
V mnoha státech můžete požádat svou kancelář státního pojišťovny, aby provedl nezávislou kontrolu vašeho sporu. Tento krok se obvykle provádí poté, co nejprve projdete vnitřním odvolacím procesem vašeho zdravotního plánu.
Chcete-li zjistit nezávislý přehled, podívejte se do brožury o přínosu zdravotního plánu (někdy označované jako "Důkaz o pokrytí"), který je v některých státech povinen informovat členy zdravotních plánů o možnostech odvolání mimo plán zdravotní péče.
Dalším důležitým zdrojem je oddělení pojištění vašeho státu nebo agentura.
Arbitráž
Některé zdravotní plány nabízejí rozhodčí řízení, ve kterém nezávislá třetí strana posoudí spor a doporučuje výsledek. Zda rozhodnutí rozhodce je závazné závisí na stavu a plánu zdraví.
Pokud je rozhodování nabízeno v rámci zdravotního plánu poskytovaného zaměstnavatelem, federální zákon říká, že za jeho použití nemůže být účtován poplatek.
Buďte organizováni a trvají
Čím více informací máte, tím je pravděpodobnější, že vyhrajete vaše odmítnutí odvolání. Vytvoření papírové stopy dodržením následujících pokynů:
- vaše zdravotní pojištění
- kopie dopisů o zamítnutí z vašeho zdravotního plánu
- kopie jakékoli korespondence mezi vámi a vaším zdravotním plánem nebo mezi vaším poskytovatelem zdravotní péče (jako je váš lékař, nemocnice nebo laboratoř) a váš zdravotní plán
- podrobné poznámky o konverzacích s plánem vašeho zdraví
- kopie korespondence se svým státním pojišťovacím oddělením
Pokud získáte své zdravotní pojištění prostřednictvím svého zaměstnavatele, měli byste diskutovat o své situaci v oblasti nároků se správcem výhod společnosti, který může mít nějaký vliv na váš zdravotní plán.
Více informací
Kaiser Family Foundation poskytuje přehled o procesu vnější kontroly pro každý stát.
Můžete také získat další informace od vašeho oddělení zdravotního pojištění.
Tento článek byl spoluautor David Fisher, externí spisovatel se sídlem v Bend, Ore. Kromě psaní a editace pracoval jako finanční poradce a držel pojistné licence v několika státech.