Přesné tvrzení závisí na několika součástech. Zůstáváte-li aktuální informace o každoročních změnách kódování, dodržování standardních pokynů pro kódování a vedení podrobných záznamů o pacientech jsou jednoduchými způsoby, jak zajistit, aby byly zdravotní tvrzení přesné.
Kódování tvrzení společnosti Medicare má jedinečný soubor požadavků, které mohou poskytovatelé odkazovat na zabránění kódování souvisejícím popřením nebo nesprávným platbám.
Tento soubor požadavků na kódování se nazývá zásady NCCI nebo CCI pro služby Medicare.
Národní iniciativa pro správné kódování (NCCI) byla vyvinuta Centrami Medicare a Medicaid Services (CMS), aby se zabránilo nevhodným platbám Medicare kvůli chybám při kódování.
Existují tři typy úprav NCCI:
- Úpravy postupů
- Lékařsky nepravděpodobné úpravy
- Úpravy kódu doplňků
Podle CMS jsou rozhodnuty politiky kódování NCCI a založené na kombinaci různých politik kódování, včetně:
- Současná příručka pro procedurální terminologie (CPT), kterou vypracovala Americká lékařská asociace (AMA)
- Místní a národní politiky Medicare
- Pokyny národních společností
- Standardní lékařská praxe
- Aktuální postupy kódování
Stránka CMS poskytuje poskytovatelům řadu zdrojů, aby přesně a důsledně kódovali zdravotní tvrzení.
- Národní příručka pro správnou politiku iniciativy pro správné kódování pro služby Medicare
- NCCI úpravy používané pro nároky odborníků
- NCCI úpravy používané pro ambulantní nemocniční nároky v editoru ambulantního kódu (OCE)
- NCCI Často kladené otázky (FAQ)
- Přehled MUE
- MUE Často kladené otázky (FAQ)
- Kódy HCPCS / CPT se zveřejněnými hodnotami MUE v Tabulce MUE dodavatele Pracovník / DME
- Kódy HCPCS / CPT se zveřejněnými hodnotami MUE v tabulce MUE nemocničních ambulantních služeb
- Kódy HCPCS / CPT s publikovanými hodnotami MUE v tabulce MUE dodavatelských služeb pro dlouhodobé zdravotnické zařízení (DME)
- Aktuální změna aktualizací čtvrtletní verze pro úpravy NCCI a zveřejněné MUE
- Medicare Learning Network Publikace: "Medicare revize žádostí Programy: MR, NCCI úpravy, MUEs, CERT, a program zotavení Audit"
- Medicare Learning Network Publikace: "Jak používat Národní správní kódovací iniciativu (NCCI) Nástroje"
NCCI: Úpravy postupů
Postupy editace NCCI se vztahují jak na kódy CPT, tak na procedury HCPCS.
CPT kódy jsou společné procedurální kódy a byly vyvinuty a registrovány Americkou lékařskou asociací v roce 1966. Jedná se o systém pětiznakových alfanumerických kódů, které popisují standardizovanou metodu lékařské, chirurgické a diagnostické služby.
HCPCS nebo systém kódování společného řízení zdravotnické úrovně I a II. Úroveň I se skládá z kódů CPT a úroveň II obsahuje alfanumerické kódy, které se používají k identifikaci produktů, dodávek a služeb, které nejsou zahrnuty v kódech CPT, pokud se používají mimo kancelář lékaře.
Zpracování procedur procedury NCCI zabraňuje hlášení a platbě služeb, které by neměly být účtovány na žádosti společně. Editace NCCI lze nalézt na čtyřech tabulkách uvedených na webu CMS.
Tyto tabulky jsou odkazem pro nemocnice a lékaře, aby identifikovali soubory kódů, které nelze podat na stejnou žádost nebo se navzájem vzájemně vylučují. Pokud má nárok oba kódy, existují dvě možnosti, které mohou nastat:
- Na základě toho, zda je kód uveden ve sloupci 1 nebo ve sloupci 2 tabulky, zapíše kód sloupce 2. Příklad: Poskytovatel by neměl hlásit jednostranný diagnostický mamogram s bilaterálním diagnostickým mamografem. Jednostranný diagnostický mamogram nebude způsobilý k platbě.
- Pokud tabulka naznačuje, že existuje klinicky vhodný modifikátor a použije se modifikátor, oba sloupce budou způsobilé. Příklad: Použijte Modifikátor 59 se sekundárním, doplňkovým nebo menším postupem, jak je uvedeno ve sloupci 1 nebo sloupci 2.
NCCI: zdravotně nepravděpodobné úpravy
NCCI zdravotně nepravděpodobné úpravy (MUE) platí také pro kódy CPT a HCPCS.
Zatímco úpravy procedur zabraňují platbě postupů, které by neměly být hlášeny společně na zdravotní péči, MUE zabraňují platbě za nevhodný počet jednotek pro jediný postup.
Některé postupy mají maximální počet jednotek, které by měly být hlášeny u stejného pacienta (příjemce) ve stejném datu služby stejným poskytovatelem. Například kód venepunktury by měl být hlášen pouze jednou pro každé tvrzení nebo to bude popřít.
Přestože lékaři a nemocnice jsou povzbuzováni, aby hlásili pouze maximální povolený počet jednotek pro kódy CPT a HCPCS, musí také dodržovat pokyny pro dodržování předpisů.
- Vyhněte se postupům oddělení. Některé služby jsou považovány za all inclusive. Unbundling je fakturace pro postupy zvlášť, které jsou zpravidla účtovány jako jediný poplatek. Například poskytovatel účtuje za dva jednostranné mamografické vyšetření namísto účtování za jeden bilaterální screeningový mamogram.
- Nepoužívejte postupy upcoding. Zkreslení úrovně služby nebo postupu prováděné za účelem účtování vyššího poplatku nebo vyšší sazby úhrady se považuje za upcoding. Upcoding se také vyskytuje v případě, že služba, kterou provádí, není pokryta Medicare, ale poskytovatel pokládá kryté službu na svém místě.
NCCI: Editace kódu doplňku
Změny kódového kódu NCCI zabraňují platbě doplňkových kódů, které jsou považovány za součást primárních kódů CPT a HCPCS.
Doplňkové kódy, které jsou součástí primárního postupu, nejsou samostatně vykazovány, a proto nejsou způsobilé k platbě. Existují však některé doplňkové kódy, které doplňují primární postup, který je způsobilý k platbě.
Příručka CPT identifikuje a obsahuje specifické pokyny pro většinu doplňkových kódů. U procedur, které mají specifický primární kód, kód doplňku by neměl být hlášen jako doplňkový kód.