Rozhodnutí, které musí být pečlivě zváženo
Pokud trpíte závažným onemocněním jater, jako je alkoholické jaterní onemocnění nebo hepatitida B nebo C a potřebujete operaci, která nesouvisí s játry, mohou se věci zkomplikovat. Rozhodnutí pokračovat v operaci v tomto scénáři není přijato lehce. Lékaři musí zvážit několik faktorů při určování operativního rizika a zda se u Vás objeví závažné komplikace nebo úmrtí v důsledku chirurgického zákroku.
Konkrétněji u těch, jejichž jaterní funkce je již ohrožena buď akutním nebo chronickým onemocněním, může chirurgický zákrok způsobit dekompenzaci jater nebo zhoršení jaterního onemocnění, selhání jater a úmrtí. Proto je třeba pečlivě zvážit operaci, pokud máte onemocnění jater.
Faktory, které jsou hodnoceny u potenciálních kandidátů s onemocněním jater, zahrnují následující:
- ostrosti, příčiny a závažnosti onemocnění jater
- typ operace
- naléhavost operace
- typ anestezie
- intraoperační poklesy krevního tlaku
Podívejme se na různé faktory, které nemocnice, lékaři, hepatologové (odborníci na játra) a další členové zdravotnického týmu zváží před zjištěním, zda je osoba s onemocněním jater kandidátem na operaci.
Vyšetření
Jak vypadá chirurgický kandidát nebo klinická prezentace před chirurgickým zákrokem, je důležitou součástí posouzení chirurgického rizika u pacientů s onemocněním jater.
Obvykle lékař vyhledá následující příznaky a příznaky, které svědčí o akutní hepatitidě:
- nevolnost
- žloutenka
- zvracení
- noční pocení
- pruritus (svědění)
- ztráta váhy
U osob s cirhózou se mnoho z následujících příznaků objevuje jako sekundární porucha portální hypertenze a naznačuje horší prognózu a naznačuje dekompenzovanou cirhózu.
- zvýšení břišního obvodu (indikace ascitu )
- přírůstek hmotnosti (indikující ascites)
- změny paměti (indikující hepatální encefalopatii )
- nedávné krvácení z gastrointestinálního traktu (indikující varikózní krvácení)
- změny cyklu spánku-bdění
- žloutenka (zožltnutí očí, kůže a dalších sliznic)
Mnoho lidí s cirhózou zažívá změny ve spáncích. Tyto změny byly klasicky připisovány hepatické encefalopatii a poškození metabolismu hepatálního melatoninu ; nicméně ještě musíme objasnit přesnou patofyziologii těchto poruch spánku.
Závažnost onemocnění jater
Lidé s akutní hepatitidou nebo dekompenzovanou cirhózou, stejně jako akutní selhání jater, by neměli podstoupit operaci. To dává smysl, protože nechcete, aby pacient trpěl závažným poškozením funkce jater v době operace. Obecně platí, že přítomnost cirhózy negativně ovlivňuje chirurgické výsledky. Lepší kandidáti na operaci zahrnují osoby s chronickou hepatitidou a bez dekompenzované funkce jater.
Pokud jde o volitelný chirurgický zákrok, cirhóza a akutní hepatitida jsou určitými důvody k vyloučení operace. Pokud máte závažné onemocnění jater, měli byste se vyvarovat operace, pokud je to možné.
Pro zjištění, zda osoba s onemocněním jater je vhodným kandidátem na operaci, jsou použity tři různé metody hodnocení založené na důkazech: skóre Child-Pugh, skóre MELD (End-Stage Disease Disease) a měření jaterních funkcí žilní tlakový gradient (HVPG).
Je zřejmé, že HVPG se používá pouze ve velkých akademických lékařských centrech a není k dispozici všude. Nicméně je pozoruhodně dobré předpovědět prognózu nebo klinické výsledky.
Průtok krve jater
Pravděpodobně nejzávažnější věc, která se může při chirurgickém zákroku vyskytnout u pacientů s onemocněním jater, je snížený průtok okysličené krve do jater. Toto snížení krevního toku vede k jaterní ischémii a nekróze (úmrtí jaterních buněk), což může vést k dekompenzaci nebo selhání jater, stejně jako k uvolnění zánětlivých mediátorů, které mohou vyvolat selhání více orgánů.
Typicky tepny poskytují okysličené krvi orgánům.
Nicméně, v játrech, dodávka okysličené krve pochází jak z jaterní tepny, tak z portální žíly. Ve skutečnosti portálová žila dodává většinu okysličené krve u většiny lidí.
Během operace klesá krevní tlak a srdeční výkon. Tyto kapky snižují tok okysličené krve do jater. Typicky se jaterní tepna rozšiřuje nebo rozšiřuje, aby zvedla uvolnění a kompenzovala snížený průtok okysličené krve do jater přes portální žílu. Nicméně, u lidí s cirhózou dochází k chronickým změnám v jaterní architektuře, jako je fibróza a nodulární poruchy, se schopností jaterní tepny dilatovat a zvyšovat tok okysličené krve do jater. Navíc anestetika také interferují s kompenzační dilatací jaterní tepny, čímž se problém komplikuje.
Jinými slovy, lidé s cirhózou mají potíže s kompenzací poklesů toku krve do jater, což je způsobeno operací a anestezií, stejně jako změnou jaterní architektury. Bez dostatečného průtoku okysličené krve do jater během chirurgického zákroku může osoba zaznamenat závažné poškození jater a selhání.
Typ chirurgie
Předtím, než pacient trpí onemocněním jater, je důležité zvážit, zda konkrétní typ provedené operace umí vystavit osobu ještě většímu riziku komplikací.
Během operace břicha (myslím laparotomii) může jakýkoli přímý kontakt s jaterními cévami způsobit další poranění a poškození jater. Navíc klepání kolem těchto krevních cév může během chirurgického zákroku dále snižovat průtok krve do jater.
Lidé se závažným onemocněním jater, jako je cirhóza, kteří potřebují nouzovou operaci kvůli oběhovému poškození, jako je sepsa nebo trauma, jsou po ukončení procedury vystaveni vysokému riziku uhynutí.
Kardiovaskulární chirurgie dále narušuje průtok krve do jater a zhoršuje problém. Kromě toho mohou přítlačky (léky užívané ke zvýšení krevního tlaku během perioperačního období) a kardiopulmonální bypass zhoršit poškození jater.
Jak již bylo zmíněno výše, anestetika mohou také snížit krevní tlak a průtok krve do jater a dále přispívat k poškození jater. Navíc u lidí s jaterním onemocněním mohou anestetika lépe držet déle a nejsou metabolizováni tak snadno, což vede k delšímu trvání účinku.
Závěr
Za prvé, pokud jsou vaše jaterní enzymy pouze zvýšené, ale vaše jaterní onemocnění je jinak kontrolováno, můžete být dobrým kandidátem na operaci. Za druhé, pokud máte chronickou hepatitidu s relativně dobrými funkcemi jater, můžete být stále dobrým kandidátem na operaci. Zatřetí, jestliže máte alkoholickou hepatitidu a jste již nějakou dobu přestali pít a neměli byste vzplanutí nákazy, můžete být dobrým kandidátem na chirurgii.
Mějte na paměti, že jen proto, že máte cirhózu, neznamená, že nemáte operaci. Nicméně přítomnost cirhózy rozhodně ovlivňuje výsledky, a proto by neměla být v době operace dekompenzována (myslet žloutenku, ascites, gastrointestinální nebo varicelární, krvácení a tak dále).
Pokud máte akutní hepatitidu nebo dekompenzovanou cirhózu, operace je pravděpodobně špatný nápad. Nejlepší je uvažovat o játrech u lidí s vážným onemocněním jater, jako je hepatitida nebo cirhóza jako spící obra. V podstatě operují operátoři kolem spícího obra a vzplanutí nebo inhibice funkce jater, která je sekundárním faktorem dekompenzované cirhózy, činí tento spící obor velmi neklidný.
Důsledky chirurgického zákroku u pacientů s onemocněním jater mohou být velmi závažné. Někteří lidé prožívají selhání jater a zemřou po takové operaci. Doporučení k provádění chirurgického zákroku u lidí s onemocněním jater je tedy pečlivě zváženo Vaším zdravotnickým týmem. Dále, jako pacient, musíte také poskytnout informovaný souhlas nebo souhlasit s tímto postupem.
Měli byste být požádáni o poskytnutí informovaného souhlasu pouze poté, co lékař a zdravotní tým zcela popsali rizika, přínosy a důsledky postupu. Pamatujte, že operace je také rozhodnutí, které uděláte.
Zdroje
Bacon BR. Cirhóza a její komplikace. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisonovy principy vnitřního lékařství, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Redaktoři. Lékařská praxe. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisonovy principy vnitřního lékařství, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Abnormality spánku-vzbudit u pacientů s cirhózou. Hepatologie . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Kapitola 53. Předoperační hodnocení onemocnění jater. V: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Zásady a praxe lékařské medicíny . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.