Rozdíly mezi zúčastněnými a nezúčastněnými lékaři
Informace o rozdílech mezi zúčastněnými (par) a nezúčastněnými (non-par) poskytovateli. Poskytovatel zdravotní péče se může rozhodnout uzavřít smlouvy s pojišťovnami a jinými plátci či nikoliv, ale existují výhody a nevýhody pro jejich podnikání a pacienty.
Účastníci (par) poskytovatelé
"Účastníci nebo zúčastnění poskytovatelé jsou lékaři nebo jiní poskytovatelé zdravotní péče, kteří uzavřeli dohodu s konkrétním plátcem pojištění. Tyto dohody popisují podmínky účasti jak pro plátce, tak pro poskytovatele.
Existuje několik důsledků pro zúčastněné poskytovatele, kteří uzavřou smlouvu nebo smlouvu s plátci pojištění. Nejdůležitější je, že poskytovatelé musí dodržovat některá pravidla a předpisy stanovené plátcem:
Služby péče o pacienty
Sekce péče o pacienta v dohodě mezi poskytovatelem a plátcem obsahuje informace týkající se lékařské nutnosti a řízení využití. Každý plátce může mít svou vlastní definici lékařské nutnosti založenou na standardní definici: "Specificky se odkazuje na služby, ošetření, předměty nebo související činnosti, které jsou nezbytné a vhodné na základě lékařských důkazů a standardů lékařské péče k diagnostice a / nemoci nebo zranění nebo léčby, služby nebo činnosti, které zvýší zdraví pacienta nebo že jeho nepřítomnost poškodí pacienta. "
Požadavky na řízení využití udávají pokyny pro získání před certifikaci, před autorizací nebo jiným požadavkem určeným pro zajištění kvality pacienta a kontroly nákladů.
Odpovědnost pacienta
Všichni plátci vyžadují, aby pacient byl zodpovědný za část svých zdravotních účtů. Tato odpovědnost pacienta představuje částka odčitatelná, spoluúčast a spoluúčasti. Dohoda mezi plátcem a zúčastněným poskytovatelem také naznačuje, že poskytovatel je povinen učinit veškeré pokusy shromáždit odpovědnost pacienta.
Požadavky na fakturaci
Požadavky na fakturaci se mohou lišit v závislosti na poskytovateli a podmínkách uvedených v dohodě o poskytovateli. Tyto požadavky specifikují podrobnosti týkající se informací o kódování, zpracování reklamací, informací o formuláři žádosti, včasného podání, lékařských záznamů a dokumentace, pokynů pro odvolání a úhrady.
Rozhodování o tom, zda bude nebo nebude účastníkem poskytovatele, bude záviset na plátci a jak bude přínosné pro dosažení cílů organizace.
Neúčastnící (non-par) Poskytovatelé
Non-Par nebo nezúčastněnými poskytovateli jsou lékaři nebo jiní poskytovatelé zdravotní péče, kteří se na rozdíl od zúčastněných poskytovatelů nedohodli na uzavření smlouvy s konkrétním plátcem pojištění. Mohou být také nazývány poskytovateli mimo síť .
Hlavní rozdíl mezi zúčastněnými a nezúčastněnými poskytovateli je nejistota. Poskytovatelé, kteří se rozhodli být nezúčastněni, nemají žádnou záruku, že budou platit od plátce pojištění.
Poté, co pacient podepíše formulář pro přiřazení příspěvků
Formulář o postoupení dávek je formulářem, který schvaluje zdravotní pojišťovnu pacienta, aby udělal platby přímo ošetřujícímu lékaři, lékařské praxi nebo nemocnici.
Zatímco přidělení výhod není zárukou, že plátce nahradí poskytovatele, který není poskytovatelem služeb, může mít poskytovatel nárok na zaplacení celkových poplatků. Nezúčastnění poskytovatelé nejsou povinni přizpůsobit nebo slevit žádnou část celkových poplatků, protože nejsou smluvními.
Některé výjimky mohou existovat pouze u poskytovatelů, kteří se neúčastní, kteří se rozhodnou přijmout přiřazení pacientům s Medicare. Medicare požaduje, aby poskytovatelé, kteří nepřijímali přiřazení, souhlasili s tím, že jsou neplatné jako platba v plné výši.
Další nevýhodou toho, že je poskytovatelem, který není poskytovatelem, je, že jeho zdravotní pojišťovna povzbuzuje pacienty, aby využívali pouze zúčastněné poskytovatele. To by mohlo být omezeno na poskytovatele vzhledem k potenciálnímu počtu pacientů, které mohou ztrácet u zúčastněných poskytovatelů.