Argumenty pro a proti rakovině plic
Pokud jste sledovali zprávy za posledních pár let, pravděpodobně jste slyšeli nějakou debatu o screeningu rakoviny plic. Nejprve se diskutovalo o tom, zda by Medicare měla nebo nemusí pokrýt CT screening u těch, kteří splnili stanovená kritéria. V únoru roku 2015 bylo toto rozhodnutí zrušeno, protože Medicare nyní pokrývá toto testování. Důvodem argumentů bylo zjištění - ve velké lékařské studii nazvané Národní screeningový test rakoviny plic - že screening CT s nízkými dávkami (LDCT) by mohl snížit počet úmrtí na rakovinu plic o 20 procent nebo 18 000 občanů USA každý rok.
Zdá se, že vše je v pořádku, přesto studie z roku 2016 zjistila, že méně než polovina rodinných lékařů souhlasila s tím, že screening rakoviny plic byl dobrý nápad a mnoho z nich nevědělo o konkrétních doporučeních. Mnoho z těchto lékařů navíc nařizuje rentgenové vyšetření hrudníku jako screeningový test rakoviny plic. To zase vyústilo v běžnou otázku:
"Proč si lékař neřídí test, který by mohl zachránit můj život?"
Jaké jsou argumenty pro screening proti rakovině plic a proti kterým organizacím tyto argumenty podporují? Podívejme se na tyto pozice a porovnáme screening rakoviny plic s dalšími dostupnými testy na screening.
Medicare nyní pokrývá screening rakoviny plic u těch ve věku od 55 do 77 let, kteří v posledních 15 letech kouří nebo opouštějí a kouří alespoň 30 baleních let. Screening vyžaduje podpis lékaře (nebo kvalifikovaného lékaře), který vyžaduje, aby osoba, která bude vyšetřována, se se svým lékařem poradila, aby se zúčastnila společné rozhodovací návštěvy před psaním objednávky.
Kdo má prospěch z screeningu rakoviny plic?
Po příliš dlouhých letech bez účinného skríningového testu na rakovinu plic zjistil Národní screeningový test rakoviny plic (NLST), že screening CT (LDCT) s nízkými dávkami může zachránit životy lidí, kteří splňují určitá kritéria. U osob, které splňují tato kritéria, může roční screening LDCT snížit počet úmrtí na rakovinu plic o 20 procent - což je počet, který se každoročně přenáší na desítky tisíc Američanů.
Na základě výsledků studie doporučila Preventivní pracovní skupina Spojených států (USPSTF) screening pro:
- Dospělí ve věku od 55 do 80 let, kteří mají 30letou historii kouření, a
- Pokračujte v kouření nebo přestání kouření za posledních 15 let
Screening může být také vhodný pro jiné osoby, jako jsou osoby, které byly vystaveny působení azbestu, anamnézu tuberkulózy, expozici radonu , mutacím genu BRCA2 a dalším podmínkám.
Důvody, které mají být nadšeny o LDCT screening rakoviny plic
- V současné době je nejméně 40 procent lidí s rakovinou plic diagnostikováno, když onemocnění již pokročilo do 4. stupně rakoviny plic .
- Pětiletá míra přežití v rakovině plic je celkově přesahuje 17 procent.
- Když je rakovina plic nalezena v raných fázích, přežití je vyšší.
- Dosud nebyly shromážděny další formy screeningu, jako jsou rentgenové vyšetření hrudníku a cytologie sputa , které snižují počet úmrtí.
- Rakovina plic je hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u mužů i žen ve Spojených státech. Zabíjí téměř dvakrát více žen než rakovina prsu.
- Nedávno bylo také zjištěno, že někteří kuřáci, kteří mají screening LDCT, jsou pravděpodobnější, že přestanou, než kdyby neměli test. Přestože je příliš brzy na to říct, znalost dalších nemocí způsobených kouřením naznačuje, že jako přínos může snížit riziko vzniku srdečních onemocnění, CHOPN a další.
- Mezi příjemci programu Medicare se domnívá, že rocní screening LDCT by mohl více než zdvojnásobit procento diagnóz rakoviny plic v rané fázi (Jako rychlé srovnání je míra přežití pětiletého nemalobuněčného karcinomu plic ve stadiu 1 60 až 80 procent. Pro stupeň 2 to je 40 až 50 procent. Pro stupeň 4 to je méně než 5 procent.) Předpokládá se, že tento screening by identifikoval 54 000 dalších rakovin plic za rok (32 000 v počáteční fázi.)
- Pokud by byly okamžitě provedeny pokyny pro screening a kdyby každý, kdo splňuje kritéria pro screening, podstoupil screening, mohlo by se každoročně ušetřit 18 000 životů.
Potenciální problémy související se screeningem
Každý screeningový test přichází s některými problémy. Mnoho z vás pravděpodobně ví o někoho, kdo má strach na mamografii - jen aby slyšel, že to byl jen strach. Některé problémy s screeningem rakoviny plic mohou zahrnovat:
- Falešné pozitivy
- Falešné negativy
- Overdiagnostika
- Expozice záření
Kdy je pokryt vyšetření rakoviny plic?
Americká preventivní pracovní skupina (USPSTF) doporučila screening rakoviny plic jako proceduru stupně B. Podle zákona o cenově dostupné péči (ACA) jsou soukromé pojišťovny povinny pokrýt screeningové postupy se stupněm B nebo vyšším (viz níže). Toto je platné v lednu roku 2015. Prověřování je pokryto ministerstvo energetiky, ministerstvo pro otázky veteránů (naštěstí jako veteráni mají zvýšené riziko rakoviny plic) a další.
Co je o Medicare?
V dubnu hlasovala Výbor pro vývoj a pokrytí důkazů Medicare (MEDCAC) proti pokrytí screeningu rakoviny plic LDCT pro příjemce - jinými slovy, není pokryta jako "základní přínos pro zdraví" bez nákladů. Důvodem je, že nejsou přesvědčeni, že přínosy převažují nad škodami v této populaci. Na rozdíl od soukromých pojistitelů nejsou dávky Medicare pokryty zákonem o cenově dostupné péči . Konečné rozhodnutí nebude provedeno až do února 2015.
Kdo je na podporu screeningu rakoviny plic?
Rychlá revize webu zjišťuje následující organizace na podporu screeningu rakoviny plic (jsou proti rozhodnutí Medicare :)
- Americká lékařská asociace (AMA)
- Americká vysoká škola radiologie (ACR)
- LCA - LCA předložila formální žádost o národní pokrytí stanovení pro screening rakoviny plic.
- Pracovní skupina Spojených států pro preventivní služby (USPSTF)
- Americká společnost pro klinickou onkologii
- Americká rakovinová společnost (ACS)
- Společnost hrudních chirurgů (STS)
- Mnoho senátorů a státních zástupců
Kdo nepodporuje screening rakoviny plic
Od října roku 2016 Americká akademie rodinné praxe uvádí, že existují dostatečné důkazy k tomu, aby se rozhodovalo pro nebo proti screeningu.
Argumenty / Counterarguments na podporu screeningu rakoviny plic - srovnání jablek s jablky
- Léčivo založené na důkazech . Byl prokázán screening rakoviny plic medicína založená na důkazech, která zachraňuje životy. Nedávná studie uvádí, že screening rakoviny prsu ne. Nedávná zpráva PLOS One zjistila, že screeningové mamografie mají mírný účinek na mortalitu u žen ve věku 50 až 69 let a nevýznamné účinky u žen starších 70 let. Očekává se, že skríning rakoviny plic by výrazně snížil počet úmrtí na rakovinu plic u těch ve věku Věková skupina Medicare. Navzdory tomu Medicare platí za mamografy, ale neplatí pro screening rakoviny plic.
- Problémy s náklady - náklady na pokrytí screeningu rakoviny plic pro příjemce programu Medicare jsou podstatné, ale přenesou se na přibližně 3 dolary za měsíc na jednoho příjemce. Náklady na screening rakoviny prsu pro příjemce programu Medicare se přenáší na přibližně 2,50 dolarů za měsíc. Uvědomte si, že cena za sledování rakoviny plic 3 dolarů za měsíc zahrnuje sledování (například vyhledávání falešných pozitivních výsledků), ale za 2,50 dolarů za měsíc pro screening rakoviny prsu nejsou zahrnuty následné testy a postupy. Pokud se podíváme na jiné počty v jiných studiích, předpokládá se, že náklady Medicare 2 miliardy dolarů ročně nabízejí screening proti rakovině plic vs 1,08 až 1,36 miliardy mamografů. Domníváme se, že příjemci žen i mužů by měli prospěch z vyšetření plic, ale většinu času obdrží mamografy pouze ženy. Nebudu jít do nákladů na léčbu. Samotný screening by samozřejmě zvýšil počet operací rakoviny plic v důsledku nárůstu diagnóz v počáteční fázi a samozřejmě je nákladnější pokrýt náklady na přežití a sledování rakoviny než úmrtí. Mohli bychom zvážit náklady na tuto léčbu časných stadií rakoviny plic s náklady na léčbu rakoviny plic v pozdním stadiu a problémy s ukončením života, ale radši bych tam nešel. Z lůžka není srovnání. Ano, viděl jsem bolesti, když se lidé z chirurgického zákroku zotavují, ale v porovnání s bolestivými koncimi života blednou kostní metastázou a krátkým dýcháním.
- Argument zaměřený na odvykání kouření . Ano, je to důležité, nicméně nepomůže těm, kteří jsou kandidáti na screening, kteří opustili v posledních 15 letech. Je zajímavé znovu poznamenat, že jak je uvedeno výše, screening zlepšuje míru odvykání kouření u některých lidí (a účinněji je založen na číslech než programy a pomůcky, které máme k dispozici.) Ale je to velmi důležité - pokud máme zacházet s těmi, kteří jsou v nebezpečí rakoviny plic stejně jako těm, kterým hrozí jiné formy rakoviny, musíme udělat jednu ze dvou věcí. Buď Medicare by měl pokrýt screening LDCT pro rakovinu plic nebo použít stejnou formu diskriminace u lidí ohrožených jinými formami screeningu rakoviny. Pokud například společnost Medicare preferuje zaplacení za odvykání kouření namísto screeningu rakoviny plic, logicky vyplývá, že by měla platit vzdělávat ženy, aby kojily své děti, než platit za mamografy. Také by vyplývalo z toho, že Medicare by se měla zaměřit na podporu cvičení spíše než na pokrytí kolonoskopií, neboť rakovina tlustého střeva je v některých případech spojena se sedavým životním stylem. (Ano, myslím, že je důležité, ale je důležité pokračovat v porovnávání jablek s jablky a toto rozhodnutí se mě týká, že stigma rakoviny plic může hrát roli při rozhodování.) Ve své třídě světových dějin tento rok jeden z mých tato otázka byla položena dětem. "Co bylo nejhorší místo být otrokem?" Odpověď byla v Karibiku, protože místo krmení a péče o otroka bylo levnější "užít ho" a koupit další. Z nějakého důvodu tato myšlenka nepřicházelo na mysl, protože jsem si vymyslel tento argument.
- Falešné pozitiva - Ano, vyšetření rakoviny plic vede k falešným pozitivním výsledkům. Stejně tak screening rakoviny prsu. Falešné pozitiva byly zaznamenány u až 25% lidí, kteří podstoupili screening rakoviny plic, vyžadující další vyšetření a někdy i invazivní procedury. U pacientů s ročním mamografem po dobu 10 let byl výskyt falešně pozitivních výsledků 50 až 60%. Navíc 90 000 pacientů sledovalo 25letý screening na mamografii, 22% bylo nadměrně diagnostikováno nebo léčeno nepotřebnou léčbou. Nicméně mamografie je kryté přínosem v rámci Medicare, ale screening rakoviny plic není takový, jako je to, že škody (falešné pozitivy, overdiagnostika) mohou převážit výhody (o 20% lepší míra přežití.) Má MEDCAC předvídat, že bude muset bojovat s stampede růžové, pokud by měly jablka léčit jako jablka a odmítnout pokrýt mamogramy kvůli riziku falešných pozitivních výsledků?
- Radiační expozice - Zjistili jsme, že vystavení lékařskému záření není bez rizika.
- USPSTF stupeň B - Preventivní pracovní skupina Spojených států vydává "stupně", které se zabývají přínosem poskytnutí služby pacientům. Stupeň B znamená, že USPSTF doporučuje službu, protože existuje velká jistota, že čistý přínos je mírný nebo že existuje mírná jistota, že čistý přínos je mírný až podstatný. Pro skríning rakoviny plic je screening LDCT zařazen jako stupeň B pro vhodné pacienty, jak je popsáno výše. Screening rakoviny prsu pomocí mamografie je také považován za stupeň B u žen každých 1 až 2 roky po 40. roce věku.
- Argument o tom, co jsme se dozvěděli z screeningu rakoviny prostaty - Dalším argumentem na webu je, že bychom měli být opatrní ohledně screeningu rakoviny plic a jako příklad použijeme příklad screeningu rakoviny prostaty. Po celé roky byli muži povzbuzováni k projekci rakoviny prostaty a PSA testy se staly slovem pro domácnosti. Cochrane přezkum mnoha studií nyní zjistil, že screening rakoviny prostaty nezhoršuje mortalitu (úmrtí) nebo celkovou úmrtnost na rakovinu prostaty. Navíc byla poškozena (od nadměrné diagnózy a nadměrné léčby) hodnocena jako častá a středně závažná. Pětiletá míra přežití pro karcinom prostaty je 99%. Je to porovnávání jablek s jablky?
- Pacienti jsou důvtipní . Říká, že si nejsou jisti, že přínosy převažují nad rizikem v této populaci. Medicare popírá pacientům právo samy přijímat vzdělaná rozhodnutí - rozhodnutí, která se často dělají s pomocí lékaře, který může zase pomoci pacientům, kteří se chtějí zúčastnit screeningu zváží rizika a přínosy pro jejich zvláštní zdraví a situaci. Lidé jsou povinni činit tato rozhodnutí denně - z nichž některé mohou být velmi důležité pro zdravý život, jako například dobré pneumatiky pro vaše auto.
- Chudí se stanou chudšími (nebo zemřou) a bohatí se stanou bohatšími (nebo živými). Náklady na screening CT scans se liší, ale obecně jsou v rozmezí 350 dolarů. Někteří lidé na Medicare si mohou dovolit platit tuto částku sám, zatímco jiní nemohou. Studie zjistily, že lidé mají méně pravděpodobné, že budou provádět screeningové testy pro včasné odhalení onemocnění, když je zaplatí z kapsy, a to zejména v případě, že by náklady vyžadovaly, aby se vzdali něčeho jiného, například jídla.
- Spravedlnost. Zdá se, že na základě výše uvedených poznámek je nespravedlnost, že s těmi, kteří jsou vystaveni riziku vzniku rakoviny plic, není zacházeno stejně. Jak Martin Luther King jednou řekl: " Nepravost kdekoli je hrozbou pro spravedlnost všude ." Jaké další hrozby se skrývají v péči o zdraví našich občanů?
Souhrnné kroky a další kroky
Pokud vy nebo váš blízký splníte kritéria pro screening rakoviny plic, existuje naděje. Medicare dosud neprovedla konečné rozhodnutí o pokrytí. Máte-li dodatečné soukromé pojištění (nebo jste veteránem, mezi jinými pojišťovnami), máte štěstí. Jak bylo uvedeno výše, zákon o cenově dostupné péči vyžaduje, aby byly tyto projekce zahrnuty. Možnosti, pokud nemáte doplněk, zahrnují samoplátování za test. Ačkoli Medicare v současné době nezahrnuje screening rakoviny plic, máte právo na provedení testu a zaplatit si to sami. Pokud se objeví rakovina plic, když zaplatíte test na screening, Medicare by pak musel zaplatit za Vaši péči.
> Zdroje
Centra pro Medicare a vládní služby. Rozhodovací poznámka k screeningu pro rakovinu plic s nízkým dávkováním. Přístup k 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K. a D. Friedman. Znalosti, postoje k použití a použití nízké dávky počítačové tomografie pro screening rakoviny plic mezi rodinnými lékaři. Rakovina . 2016. 122 (15): 2324-31.
Gross, G. a kol. Náklady na screening rakoviny prsu u populace Medicare. JAMA interní medicína . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M. a P. Dahm. Screening pro rakovinu prostaty. Cochrane databáze systematická recenze . 2013 31. ledna.
Irvin, V. a R. Kaplan. Screeningová mamografie a úmrtnost na rakovinu prsu: metaanalýza kvazi-experimentálních studií. PLoS One . 2014 červen 2.
Tammemagi, M. a kol. Dopad screeningu rakoviny plic na ukončení kouření. Věstník Národního institutu pro léčbu rakoviny . 2014. 106 (6): dj084.