Karotidní endarterektomie a její přínosy a rizika

Chirurgická metoda redukce rizika mrtvice

Karotidní endarterektomie je operační operace, při které je plaketa odstraněna z karotidové arterie. Plaky jsou oblasti tlustého nahromadění v cévách. V krční tepně může plaketa zúžit otvor, snižuje průtok krve do mozku a zvyšuje riziko vzniku trombocytů, které přerušují plaky a procházejí mozkovými cévami, což způsobuje mrtvici.

Toto zúžení cévy se nazývá stenóza .

Běžnost

Lékaři dlouhodobě provádějí karotickou endarterektomii a dělají je ve velkých lékařských centrech poměrně často. První CEA byla provedena v roce 1953 Dr. DeBakey v Houstonu, Texas. V současné době se ve Spojených státech každoročně provádí více než 100 000 karotidových endarterektomií.

Postup

Během karotidní endarterektomie chirurg otevře karotidovou arteriu a odstraní plaketu, která se vytvořila ve své vnitřní vrstvě, známou jako endotel.

Prvním krokem je zajistit, aby byl pacient pohodlně užíván při celkové nebo místní anestezii. Někteří pacienti dávají přednost lokální anestezii, aby mohli být vzhůru a informovat lékaře, pokud cítí něco, co by neměli. Tento přístup také dovoluje lékaři vyšetřit pacientovu neurologickou situaci tak, že se od nich zeptá, aby udělali věci, jako např. Stisknout ruku. Jiní spíše spí v procesu.

V tomto případě lze využít intraoperační elektrofyziologické monitorování pomocí technik, jako je elektroencefalografie (EEG), aby se zajistila další funkce mozku. Žádný důkaz neprokázal rozdíl ve výsledku mezi použitím místní nebo celkové anestézie v karotidové endarterektomii.

Po podání anestézie chirurg chirurgicky upoutává arteriu, aby nedošlo k krvácení během postupu.

Zatímco je tepna upnutá, mozkový systém bude záviset na karotidové arterie na opačné straně pro jeho zásobení krví. Do svěrné tepny je provedena řez a vrstva tkáně obsahující desku je odříznuta. Po odstranění desky chirurg zavede arteriu zpět a svorka se vyjme.

Kandidáti

Riziko vzniku mrtvice je asi 1 až 2 procenta ročně u lidí s karotickou stenózou. Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci doporučil, aby pacienti s mírnou až závažnou stenózou, kteří nedávno trpěli mrtvicí nebo přechodným ischemickým atakem, měli endarterektomii během dvou týdnů.

Velké klinické studie ukázaly, že pokud má pacient příznaky, očekává se, že bude žít pět nebo více let a má zkušeného chirurga s méně než 3% komplikací, pacient by měl prospěch z endarterektomie.

Výhody jsou méně u lidí bez příznaků, ale v těžkých případech může být karotidová endarterektomie stále vhodná. Tam je více diskuse mezi lékaři o tom, kdy udělat endarterectomy u lidí, kteří jsou asymptomatické, obzvláště jak farmakologické řízení těchto pacientů se zlepšuje s časem.

Kontraindikace

Karotidní endarterektomie by neměla být pokoušena, pokud je vnitřní karotidová arterie úplně zablokována. I když se může zdát zvláštní, neexistuje známý přínos otevření zcela uzavřené tepny, možná proto, že pokud je tepna uzavřena, neexistuje způsob, jak by se bity sraženiny mohly odtrhnout od plaku a cestovat až k mozku.

Pokud již došlo k rozsáhlému mrtvici na straně mozku, která je zásobována úzkou tepnou, je méně výhodou pro to, aby se tento postup uskutečnil. Většina poškození, která by mohla být provedena, se již vyskytla a postup by mohl zvýšit riziko krvácení do oblasti postižené cévní mozkovou příhodou.

Pokud chirurg nebo anesteziolog rozhodne, že někdo má příliš mnoho zdravotních potíží a pravděpodobně utrpí komplikaci z operace, operace by neměla pokračovat.

Počáteční testování

Zobrazování krevních cév v krku by mělo být provedeno, aby se určila závažnost a umístění plaku. Existuje několik různých způsobů vizualizace vnitřní karotidové arterie. Duplexní ultrazvuk používá zvukové vlny, které ukazují, jak krev proudí přes nádoby. Tradiční cerebrální angiografie zahrnuje aplikaci injekčního kontrastního barviva do krevních cév a prohlížení toho, jak se šíří přes nádoby na rentgenovém paprsku. Zatímco toto je považováno za zlatý standard ve vaskulárním zobrazování, je to invazivní a velmi dobré snímky lze také provést pomocí CT angiogramu (CTA) nebo MR angiogramu (MRA). Pokud jeden způsob pohledu na nádoby vede k nejednoznačným výsledkům, lékař může objednat více než jeden test.

Možné komplikace

CEA může být spojena se závažnými komplikacemi jako mrtvice nebo úmrtí v důsledku postupu, avšak riziko je poměrně nízké. Asi 3 procenta pacientů bez příznaků a 6 procent pacientů se symptomy trpí těmito komplikacemi. To je další důvod, proč je důležité, aby byl pacient v dobrém zdravotním stavu: při kumulativním riziku mrtvice 1% ročně bez operace může trvat několik let, než výhody operace převáží rizika. To znamená, že nejvyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody v důsledku úzké karotické tepny je krátce po předchozím mrtvici, v takovém případě by měla být co nejdříve doporučena operace.

Hyperperfúzní syndrom je dalším potenciálně nebezpečným vedlejším účinkem karotické endarterektomie. Pokud je část mozku dlouhodobě zbavena průtoku krve, může se stát, že ztratí schopnost kontrolovat, jak by krev mohla normálně protékat těmito cévami. Když se průtok krve náhle zvýší po zúžení, mozková neschopnost kontrolovat tok krve může mít za následek otoky a zmenšené funkce, což může napodobit mrtvici .

Méně závažné komplikace postupu zahrnují poškození hypoglosálního nervu , který inervuje jazyk, což může na jedné straně vést k slabosti jazyka. A stejně jako u jakékoli operace existuje určité riziko infekce a krvácení.

Zdroje:

Výkonný výbor pro studium asymptomatické karotidové aterosklerózy (ACAS). Endarterektomie pro asymptomatickou stenózu karotické arterie. Jama. 1995; 273: 1421-1428.

Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevence postižení a smrtelných cév úspěšnou karotidovou endarterektomií u pacientů bez nedávných neurologických příznaků: randomizovaná kontrolovaná studie. Lanceta. 2004; 363: 1491-1502.

Sharon Swain, Claire Turnerová, Pippa Tyrrellová, Anthony Ruddová v rámci Skupiny pro vypracování pokynů, diagnostika a počáteční léčba akutní mrtvice a přechodného ischemického záchvatu: shrnutí pokynů NICE, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Publikováno 24. července 2008)