Medicare a mnoho zdravotních pojišťoven platí nemocnice používající DRG nebo diagnostické související skupiny . To znamená, že nemocnice je vyplácena spíše na základě diagnózy pacienta, než na základě toho, co skutečně strávila hospitalizovaným pacientem.
Pokud může nemocnice léčit pacienta a vynakládat méně peněz než platba DRG za toto onemocnění, nemocnice přináší zisk.
Pokud při léčbě hospitalizovaného pacienta nemocnice vynakládá více peněz než platba DRG, nemocnice ztratí peníze na hospitalizaci tohoto pacienta. To má za cíl kontrolovat náklady na zdravotní péči podporou účinné péče o hospitalizované pacienty.
Proč byste měli pečovat o to, jak je určena DRG
Pokud jste pacient, pochopení základů, které faktory ovlivňují přidělení DRG, vám může pomoci lépe porozumět faktuře nemocnice, co vaše zdravotní pojišťovna nebo Medicare platí nebo proč jste přiděleni konkrétní DRG.
Pokud jste lékem spíše než pacientem, porozumění postupu přiřazování DRG vám může pomoci pochopit, jaká je vaše dokumentace v lékařském záznamu na DRG a co Medicare uhradí za hospitalizaci daného pacienta. Také vám pomůže pochopit, proč se kodéři a pracovníci v oblasti dodržování předpisů ptají na otázky, které kladou.
Kroky pro určení DRG
Jedná se o zjednodušené zpracování základních kroků, které kodér nemocnice používá k určení DRG hospitalizovaného pacienta. To není přesně tak, jak to kodér dělá; v reálném světě, kodéry mají hodně pomoci od softwaru.
- Určete hlavní diagnózu pro přijetí pacienta.
- Určete, zda došlo k chirurgickému zákroku.
- Určete, zda existují nějaké významné komorbidní stavy nebo komplikace. Komorbidní stav je dalším lékařským problémem, který se děje současně s hlavním zdravotním problémem. Může to být související problém nebo zcela nesouvisející.
Příklad
Řekněme, že starší paní Gomezová přichází do nemocnice se zlomeným femorálním krkem, známým častěji jako zlomený kyčel . Vyžaduje operaci a podstoupí totální náhradu kyčle . Zatímco se zotavuje z operace kyčle, její chronický srdeční problém vzplanul a rozvíjí akutní systolické městnavé srdeční selhání . Nakonec její lékaři dostanou pod kontrolu paní Gomezovou srdeční selhání, ona se dobře uzdravuje a ona je propuštěna do ústavní rehabilitační zařízení pro intenzivní fyzikální terapii, než se vrátí domů.
Paní Gomezova hlavní diagnóza by byla zlomenina krku stehenní kosti. Její chirurgický zákrok souvisí s její hlavní diagnózou a je úplnou náhradou kyčelního kloubu. Navíc má hlavní komorbidní stav: akutní systolické městnavé srdeční selhání.
Když kódovač zapojí všechny tyto informace do softwaru, software vypliví DRG 469 s názvem "Major Joint Replacement nebo Reattachment Lower Extremity With MCC".
Více o kroku 1: Hlavní diagnostika
Nejdůležitější součástí přiřazení DRG je získání správné základní diagnózy. To se zdá být jednoduché, ale může být těžké, zvláště když pacient trpí současně různými zdravotními problémy. Podle CMS "Hlavní diagnóza je podmínka stanovená po studiu, která je hlavně zodpovědná za přijetí."
Hlavní diagnóza musí být problém, který byl přítomen, když jste byli přijati do nemocnice; nemůže to být něco, co se vyvinulo po svém přijetí. To může být obtížné, protože někdy váš lékař neví, co je ve skutečnosti špatné , když jste přijati do nemocnice.
Možná jste například přijati do nemocnice s bolesti břicha, ale lékař neví, co způsobuje bolest. Trvá jí trochu času, aby zjistil, že máte rakovinu tlustého střeva a že rakovina tlustého střeva je příčinou vaší bolesti. Vzhledem k tomu, že rakovina tlustého střeva byla přítomna na vstupu, i když lékař nevěděl, co způsobuje bolest, když jste byli přijati, rakovinu tlustého střeva lze přiřadit jako hlavní diagnózu.
Více o kroku 2: Chirurgická procedura
I když se zdá, že to je řezané a suché, jako většina věcí o zdravotním pojištění a Medicare, není to tak. Existuje několik pravidel, která určují, zda a jak chirurgický postup postihuje DRG.
Za prvé, Medicare definuje, co se počítá jako chirurgický postup za účelem přiřazení DRG a co se nepovažuje za chirurgický zákrok. Některé věci, které vypadají jako chirurgické procedury pro pacienta, který má tento postup, se při přiřazování DRG ve skutečnosti nepočítají jako chirurgický postup.
Za druhé, je důležité vědět, zda je daný chirurgický výkon v téže hlavní diagnostické kategorii jako hlavní diagnóza. Každá hlavní diagnóza je součástí hlavní diagnostické kategorie, zhruba na základě tělesných systémů. Pokud se Medicare domnívá, že váš chirurgický zákrok se nachází ve stejné hlavní diagnostické kategorii jako vaše hlavní diagnóza, vaše DRG bude odlišné, než pokud Medicare považuje váš chirurgický zákrok za nesouvisející s vaší hlavní diagnózou. Ve výše uvedeném příkladu s paní Gomezovou považuje Medicare operaci kyčelního nahrazení a zlomeninu kyčle za stejnou hlavní diagnostickou kategorii.
Více o kroku 3: Komorbidní podmínky a komplikace
Vzhledem k tomu, že využívá více zdrojů a pravděpodobné náklady na péči o pacienta, jako je paní Gomezová, která má jak zlomeninu kyčle, tak akutní kongestivní srdeční selhání, než péče o pacienta s rozbitým bedrem a žádné jiné problémy, mnoho DRG to bere v úvahu. Medicare dokonce rozlišuje mezi hlavními komorbidními stavy, jako je akutní městnavé srdeční selhání nebo sepse, a ne tak závažné komorbidní stavy, jako je akutní vzplanutí chronické CHOPN, protože velké komorbidní podmínky vyžadují více prostředků k léčbě než ne tak velké komorbidní podmínky . V takových případech mohou existovat tři různé DRG, známé jako DRG triplet:
- Nižší DRG pro hlavní diagnózu bez komorbidních stavů nebo komplikací.
- Středně platitelská DRG pro hlavní diagnózu s nemalým komorbidním stavem. Toto je známé jako DRG s CC nebo c omorbidní c edicí.
- Vyšší placená DRG pro hlavní diagnózu s velkým komorbidním stavem, známou jako DRG s MCC nebo m ěř ícím p ř íkazem.
Pokud jste lékař, který dostává otázky od kodéru nebo oddělení dodržování předpisů, mnoho z těchto otázek bude zaměřeno na zjištění, zda se pacient léčil v souvislosti s CC nebo MCC během svého pobytu v nemocnici, kromě léčby pro hlavního lékaře diagnóza.
Pokud jste pacientem, který se dívá na váš účet nebo vysvětlení výhod a vaše zdravotní pojišťovna platí za hospitalizaci na základě platebního systému DRG, uvidíte to v názvu DRG, který vám byl přidělen. DRG titul, který obsahuje "s MCC" nebo "s CC" znamená, že kromě léčby hlavní diagnózy, kterou jste přijali, nemocnice také použila své zdroje k léčbě komorbidního stavu během hospitalizace.