DRG nebo diagnostické související skupině je to, jak Medicare a některé zdravotní pojišťovny kategorizují náklady na hospitalizaci a určují, kolik musí zaplatit za pobyt pacienta v nemocnici. Spíše než platit nemocnici za to, co strávila péčí o hospitalizovaného pacienta, Medicare vyplácí nemocnici pevnou částku na základě DRG pacienta nebo diagnózy.
Pokud nemocnice léčí pacienta, zatímco vydělává méně než platba DRG, dosahuje zisk. Pokud nemocnice vynakládá více než platbu DRG na léčbu pacienta, ztratí peníze.
Pozadí
Před léty, kdy jste zůstali v nemocnici, by nemocnice poslala do společnosti Medicare nebo vaší pojišťovně faktury, které zahrnovaly poplatky za každou lék na bandáž, rentgen, alkoholový tampón, bedpan a aspirin, stejně jako poplatek za pokoj každý den jste byl v nemocnici. To povzbudilo nemocnice, aby vás hospitalizovali tak dlouho, jak je to možné, a aby vám co nejvíce učinili, dokud jste byli v nemocnici. Koneckonců, čím déle jste byl v nemocnici, tím více peněz nemocnice dělala na pokojích. Čím více procedur jste udělali během hospitalizace, tím více Band-Aids, rentgenů a alkoholových tamponů jste použili.
Vzhledem k tomu, že náklady na zdravotní péči vzrostly, vláda hledala způsob, jak kontrolovat náklady a zároveň povzbuzovat nemocnice, aby lépe poskytovaly péči.
Výsledkem bylo DRG.
Počínaje osmdesátými léty DRG změnily, jak Medicare platí nemocnice. Místo toho, abyste zaplatili za každý den, kdy jste v nemocnici a za každou skupinu, kterou používáte, platí Medicare na základě vaší DRG jednorázovou částku pro vaši hospitalizaci, která je založena na vaší diagnóze (včetně případné sekundární diagnostiky) postupů, věku a pohlaví.
Myšlenka spočívá v tom, že každá DRG zahrnuje pacienty, kteří mají klinicky podobné diagnózy a jejichž péče vyžaduje podobné množství prostředků k léčbě. Rozvoj tohoto systému nebyl snadný výkon, jak vysvětlují Centra pro Medicare a Medicaid Services .
Systém DRG má v podstatě vyrovnat ziskové marže nemocnice, bez ohledu na to, kde je nemocnice nebo jaký typ pacientů zachází. V systému však stále existují neefektivnosti, které vedou některé nemocnice, aby soustřeďovaly zdroje na služby, které skončily s vyššími ziskovými rozpětími, navzdory použití DGR.
Cenově dostupný zákon o léčivých přípravcích vedl k některým novým platovým reformám pro Medicare, včetně sjednaných plateb a organizací zodpovědné péče (ACO). Avšak DGR jsou stále základem nemocničního platebního systému Medicare.
Jak jsou vypočítávány výše plateb DRG
Medicare začíná výpočtem průměrných nákladů na zdroje potřebné pro léčbu pacientů s léčivou látkou v určité DRG. Tato základní sazba je pak upravena na základě různých faktorů, včetně indexu mzdy pro danou oblast (nemocnice v NYC platí vyšší mzdy než nemocnice ve venkovském Kansasu, a to se odráží v míře plateb, které dostane každá nemocnice pro stejnou DRG).
U nemocnic na Aljašce a na Havaji je částka základního platu DRG upravena také o faktor životních nákladů.
Existují také úpravy základních plateb DRG, pokud nemocnice zachází s velkým počtem nepojištěných pacientů nebo je to učební nemocnice.
Jak DRG funguje
Zjednodušená verze zní takto: Pan Koff a pan Flemm byli oba přijati do stejné nemocnice pro léčbu pneumonie . Pan Koff byl léčen a propuštěn za dva dny. Pan Flemm hospitalizaci trval 10 dní.
Protože pan Koff a pan Flemm mají stejnou diagnózu, mají stejnou DRG. Na základě této DRG nemocnice vyplácí nemocnici stejnou částku pro pana Koffa, stejně jako pro pana Flemma, přestože nemocnice vynaložila více peněz na to, aby panu Flemmuovi poskytla 10 dní péče než poskytnout panu Koffovi dva dny péče.
S DRG se Medicare platí za hospitalizaci na základě diagnózy, na kterou byl pacient hospitalizován, nikoliv podle toho, kolik nemocnice udělala pacientovi, jak dlouho byl pacient hospitalizován nebo kolik nemocnice se starala o pacienta .
V případě pana Koffa může mít nemocnice malý zisk. Platba na základě DRG byla pravděpodobně trochu větší než skutečné náklady dvoudenního pobytu pana Koffa.
V případě pana Flemma nemocnice pravděpodobně ztratila peníze. Rozhodně to stálo nemocnici více péče o pana Flemma po dobu 10 dní než platba na základě DRG, kterou obdržela.
Dopad DRG
Platební systém DRG povzbuzuje nemocnice, aby se staly účinnějšími při léčbě pacientů a odvádějí pobídky nemocnic, aby léčily pacienty nadměrně . Jedná se ovšem o meč s dvojitým ostřím, protože nemocnice jsou nyní ochotni vyhnat pacienty co nejdříve a někdy jsou obviněni z vyčerpání pacientů domů předtím, než jsou dostatečně zdraví, aby mohli bezpečně jít domů.
Medicare má nyní zavedená pravidla, která finančně potrestá nemocnici, pokud je pacient znovu hospitalizován se stejnou diagnózou do 30 dnů od propuštění. To má za cíl odradit nemocnice před vylučováním pacientů předtím, než budou dostatečně zdravé k tomu, aby byli vyhoštěni.
Navíc v některých DRG musí nemocnice sdílet část platby DRG s rehabilitačním zařízením nebo domácím poskytovatelem zdravotní péče, pokud vypouští pacienta do zařízení pro ústavní rehabilitaci nebo s domácí zdravotní podporou.
Vzhledem k tomu, že pacient může být propuštěn z nemocnice dříve, když je poskytován ústavní rehabilitační ústav nebo domácí zdravotní péče, nemocnice je touhou dělat tak, protože je to spíše zisk z placení DRG. Medicare však vyžaduje, aby nemocnice sdílela část platby DRG s rehabilitačním zařízením nebo domácím poskytovatelem zdravotní péče, aby kompenzovala dodatečné náklady spojené s těmito službami.
Viz Seznam DRG
Aktuální seznam DRG (od roku 2017) je k dispozici zde.
Dozvědět se více o DRG
Jak DRG zjistí, kolik nemocnice dostane zaplaceno?
> Zdroje:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid, akutní hospitalizace PPS.
> Centra pro služby Medicare a Medicaid, návrh a vývoj diagnostické skupiny . Říjen 2016.
> Centra pro služby Medicare a Medicaid, program na snížení počtu hospitalizací. Duben 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Zlepšení nemocničních pobídek s lepšími údaji o nákladech. 10. dubna 2017.