Jak zacházet s širokou a úzkou tachykardií v terénu
Tachykardie (rychlá srdeční frekvence) je jednou z komplikovanějších dysrytmií k léčbě, protože má tolik prezentací a tolik příčin. Tento článek se zaměřuje na léčbu srdeční nestabilní tachykardie v nouzovém prostředí předhospitalizovanými profesionály.
Často jsou možnosti léčby v terénu omezeny v porovnání s oddělením pro pohotovost.
S dobrými schopnostmi posuzovat však většina paramediků má vše, co potřebují k stabilizaci pacientů a přimět je k definitivní léčbě v nemocnici.
Impulzy nebo žádné impulsy
Tento článek je specifický pro tachykardii u pacientů s pulsem. Pacienti bez hmatatelných pulsů nebo bez známky krevního oběhu (dýchání, účelný pohyb) by měli být považováni za zástavu srdce a léčeni, počínaje CPR .
Jak rychlá je příliš rychlá?
Tachykardie je obecně definována jako něco rychleji než 100 úderů za minutu (bpm) při odpočinku, ale ne všechny tachykardie jsou klinicky významné. Bez monitorování EKG je třeba se zabývat dobrým pravidlem, pokud má pacient pulz vyšší než 140 bpm nebo pokud je radiální impuls nepravidelný, slabý nebo nepřítomný.
Existuje spousta příčin rychlé srdeční frekvence, které nesouvisí se špatným fungováním srdce. Při srdečních rychlostech mezi 100-140 bpm je pravděpodobné, že to není srdce.
Rychleji než 140 úderů za minutu je důležité vzít v úvahu srdeční příčiny, stejně jako nekardiální stavy. Bohužel, toto není tvrdé a rychlé pravidlo, takže ignorujte srdeční příčiny jen proto, že srdeční frekvence je trochu pomalá.
Klinický význam změn srdeční frekvence v závislosti na typu tachykardie.
Rozsah tohoto článku není schopen pokrýt interpretaci EKG , ale předpokládá se schopnost pečovatele interpretovat EKG pásy. Níže se budeme zabývat úzkoplošinou versus široce komplexní tachykardií, ale prozatím jen víte, že pokud je rychleji než 140 úderů za minutu, obnáší se široce komplexní tachykardie. Úzkokomplexní tachykardie může být trochu rychlejší, ale uvažujme o tom, pokud jde o více než 160 bpm.
Nestabilní nebo stabilní tachykardie
Určení klinické stability závisí na příčině tachykardie. Někteří říkají, že příznaky související se srdečním onemocněním (bolest na hrudi, dušnost atd.) Jsou významnými indikátory nestabilní tachykardie. To platí spíše v nemocničním prostředí než v terénu, vzhledem k širší škále možností léčby.
Mimo nemocnice se zaměřte na schopnost srdce pokračovat v čerpání krve dostatečným tlakem, aby se dostala do mozku. To se nazývá hemodynamická stabilita . Hemodynamicky nestabilní tachykardie nedává dostatek času komorám srdce k tomu, aby se mezi kontrakcemi naplnila krev.
Pacient bez zjevných příznaků hemodynamické nestability ( nízký krevní tlak , tah nebo slabý puls, posturální změny apod.) Může být pravděpodobně bezpečně transportován do nemocnice bez pokusu o léčbu tachykardie.
Navíc pacienti bez známky hemodynamické nestability mohou být obvykle léčen bezpečně pro jiné příznaky spojené se srdcem.
Hemodynamicky nestabilní pacienti s tachykardií rychleji než 140-160 bpm by mohli mít prospěch ze snížení srdeční frekvence zpět na normální hodnotu. To jsou pacienti, na něž se zaměřujeme na tento článek.
Úzký nebo široký
Klinicky významná tachykardie spadá do dvou základních kategorií: úzký nebo široký komplex. To se týká komplexu QRS na sledování EKG. Když QRS je užší než 120 milisekund (tři malé krabice na pásu EKG), znamená to, že elektrický impuls srdce pochází z atria a cestoval dolů přes atrioventrikulární (AV) uzel do svazků HIS a vláken Purkinje, které jsou umístěné v komorách.
Toto je normální dráha vedení a jediný způsob, jak QRS může být úzký, je, pokud impuls projíždí přes to správně. Vzhledem k tomu, že impuls musí začít nad komorami v úzkokomplexní tachykardii, je také znám jako supraventrikulární tachykardie (SVT).
Komplex QRS, který je větší než 120 milisekund, je obvykle spojen s ventrikulární tachykardií (VT) - což znamená, že impuls pochází z komor, pod atrioventrikulárním uzlem. To však není vždycky pravda. Je-li úzká, musí to být SVT. Je-li široká, může se jednat o VT, nebo by mohlo dojít k tomu, že impuls vzniklý nad komorami není veden přes AV uzel. Je to mimo kurz a mapuje svou vlastní cestu, což zpomaluje. To se často označuje jako blok srdce, AV blok nebo blok větve, v závislosti na tom, kde se blok vyskytuje.
Chcete-li skutečně vykopnout a identifikovat tachykardii, potřebujete 12-vodičové diagnostické EKG. V některých nastaveních mimo nemocnici není k dispozici 12kolíkový EKG. Jedním z důvodů, proč není léčba tachykardie, pokud není hemodynamicky nestabilní, je možnost léčení rozsáhlé komplexní tachykardie jako komorové tachykardie, pokud tomu tak není. Užívání této šance, když je pacient ve významném nebezpečí zástavy srdce, je přijatelný. Agresivní léčba široce komplexní tachykardie, pokud je pacient hemodynamicky stabilní, nestojí za riziko.
Oblast srdce, odkud vzniká impuls, je známa jako kardiostimulátor, protože jakákoli oblast, která generuje impuls, také nastavuje tempo srdečního tepu. Síňový uzel se nachází v levé síni. Je to normální kardiostimulátor. Sínusový uzel normálně běží mezi 60-100 bpm. Když se pohybujeme dolů na srdce, inherentní sazby se zpomalí. Impulzy, které pocházejí z uzlu AV, se pohybují přibližně 40-60 bpm. V komorách je 20-40 bpm. Proto je široce komplexní tachykardie klinicky významná s mírně pomalejší rychlostí.
Léčba široce komplexní tachykardie
Pro účely havarijní léčby hemodynamicky nestabilního pacienta v terénu zváží všechny příklady široké tkáňové tachykardie jako VT. Pokud pacient vykazuje příznaky bezprostředního nebezpečí (systolický krevní tlak pod 90 mm / Hg, ztráta vědomí, zmatenost nebo jen schopnost nalézt karotidový puls), je indikována synchronní kardioverze. Doporučené dávkování je obvykle 50 Joule.
Pokud kdykoli pacient ztratí vědomí a přestane dýchat nebo není možné nalézt karotidový puls, defibrilace (nesynchronizovaný šok) je indikována při 200 Joulech. Po defibrilaci (nebo v případě, že defibrilátor není k dispozici) začněte CPR a začínáte kompresemi hrudníku.
Léčba úzkokomplexní tachykardie
Úzkokomplexní tachykardie jsou komplikovanější než široce složité arytmie. V tomto případě se stává důležitá pravidelnost arytmie. U úzkoplozných arytmií, které jsou hemodynamicky nestabilní (systolický krevní tlak pod 90 mm / Hg, ztráta vědomí, zmatenost nebo jen schopnost nalézt karotidový puls), synchronizovaná kardioverze je indikována na 100 Joules.
Pacienti, kteří nemají nízký krevní tlak - ale mají jiné příznaky (závratě, palpitace srdce) - mohou být léčeni tekutinou nebo léky, především adenosinem. Tekutina je skvělý první krok pro tachykardii v případě, že je příčinou dehydratace.
Adenosin musí být podán rychlým IV push. Počáteční dávka je 6 mg, ale pokud to nefunguje, může být podána následná dávka 12 mg. Adenosin funguje velmi podobně jako elektrická kardioverze, což vede k depolarizaci srdečního svalu a umožnění obnovení sinusového uzlu.
Pokud adenosin nefunguje, což je velmi pravděpodobné, pokud je tachykardie nepravidelná, mohou být vyzkoušeny další dvě třídy léků. Blokátory kalciového kanálu zpomalují pohyb vápníku přes membrány buněk srdce. Způsobuje zpomalení celého cyklu. Beta-blokátory ovlivňují způsob, jak epinefrin působí na srdeční sval.
Léčba stabilní úzkokomplexní tachykardie v terénu by neměla být prováděna bez trvalých příkazů nebo odborných konzultací prostřednictvím online lékařské kontroly s příslušným lékařským ředitelem.
> Zdroje:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Prehospitální léčba rychlé fibrilace síní: doporučení pro léčebné protokoly. Am J Emerg Med . 2001 Jan 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Komplexní tachykardie - ventrikulární tachykardie nebo ne-ventrikulární tachykardie, která zůstává otázkou. Arythmia & Electrophysiology Review , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. a kol. (2015). 2015 Směrnice ACC / AHA / HRS pro management dospělých pacientů s supraventrikulární tachykardií. Circulation , 133 (14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311