Je Empagliflozin průlomové diabetiky s onemocněním ledvin čekat
Pokud jde o léčení diabetické choroby ledvin a snížení rizika selhání ledvin (vyžadující dialýzu nebo transplantaci ledvin ), není každý den slyšet o lécích, které ospravedlňují pojmy jako "svatý grál", "měnič hry" průlom " , atd. No, mohli bychom být skutečně v jednom z těch vzácných okamžiků v medicíně, kde droga prokázala dostatečně slibné výsledky, aby ospravedlnila tyto štítky.
Tam je lék na kontrolu cukrovky, něco nazývaného empagliflozin (také známý jeho značkou, Jardiance). Nicméně pro pochopení potenciální role empagliflozinu v prevenci selhání ledvin je nezbytné znát trochu pozadí.
Proč je diabetes tak poškozující ledviny
Diabetes mellitus podává jeden největší důvod pro onemocnění ledvin a selhání ledvin ve většině rozvinutého světa. Jeho prevalence stále stoupá, zatímco její důsledky nadále představují veřejnou zdravotní noční můru. Je to tiché onemocnění, které je příliš snadné ignorovat, dokud se pacient nezačne vyvíjet komplikace.
Ledviny nejsou jedinými orgány, které tuto chorobu zničily. Vzhledem k tomu, že diabetes poškozuje krevní cévy, technicky je každý orgán spravedlivá. V závislosti na velikosti postižených krevních cév je onemocnění cév způsobené diabetem tradičně rozděleno na mikrovaskulární (např.
diabetická retinopatie v očích, onemocnění ledvin nebo diabetická nefropatie atd.) a makrovaskulární komplikace (např. koronární srdeční onemocnění vedoucí ke zvýšenému riziku srdečních záchvatů, cerebrovaskulární onemocnění v mozkových cévách zvyšující riziko mrtvice atd.).
Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je pochopitelné, že kdykoli se učiní průlom v oblasti řízení diabetu, svět se věnuje pozornost.
Lékaři a pacienti čekají na dobré zprávy s dechem. Bude nový lék snižovat riziko úmrtí souvisejícího s diabetem? Co se týče infarktu nebo mrtvice? Možná snížíte riziko selhání ledvin s diabetem?
Nebo, jak je tomu často , bylo by to všechno frustrující závěr, kdy by zlepšená kontrola diabetu nevedla k lepšímu klinickému výsledku pro pacienty? Ve skutečnosti existují studie uvádějící vyšší riziko úmrtí / onemocnění s určitými léky proti cukrovce. Je to kvůli této zdánlivé dichotomii, že FDA nyní vyžaduje, aby všichni noví výrobci orálních diabetických léčiv dokázali, že jejich nová léčiva nezhorší riziko srdečních a cévních onemocnění.
Mohly by nové léky zlepšit diabetes a související onemocnění ledvin?
V uplynulém desetiletí došlo k úplně novým kategoriím léků schválených pro kontrolu diabetu. Několik příkladů je:
- Agonisté GLP-1 zvyšují uvolňování inzulínu pankreasem
- Inhibitory DPP-4 prodlužují působení GLP-1, a proto nepřímo vedou ke stejnému působení jako výše
- Inhibitory SGLT-2 zabraňují reabsorbci glukózy (cukru) v ledvinách. Tyto drogy jsou tématem mé diskuse v tomto článku
Jak inhibitory DD SGLT-2 ovlivňují ledviny?
SGLT znamená kotransport sodíku a glukózy.
Jednoduše řečeno, jedná se o bílkovinu, která se zabývá transportem dvou druhů látek v ledvinách, od moči po krev. Jedním z nich je sodík a druhá glukosa, která se v podstatě "přenáší" na přepravu sodíku. Číslo "2" označuje specifický typ bílkoviny nacházející se v odtokovém systému ledvin, část nazvanou "proximální tubul". Tam je také SGLT-1, ale to je zodpovědné jen za malý zlomek této dopravy).
Pozadí v molekulární biologii pomáhá pochopit, proč endokrinologický a nefrologický vesmír jde nad těmito novými léky, inhibitory SGLT-2.
Nyní, když víme, jaká je role SGLT-2, může být trochu snazší pochopit, co se stane, pokud byste zabránili působení tohoto proteinu . Ledviny již nebudou schopny pohlcovat glukózu, která již byla filtrována do moči (což je to, co typicky dělá), a v podstatě pečou, že cukr / glukóza se dostává až do toalety . Znamená to, že v krvi zůstává méně glukózy a snad lepší kontrola diabetu.
Lék popsaný v tomto článku je něco nazvaného empagliflozin (Jardiance), inhibitor SGLT-2 schválený FDA pro léčbu diabetu 2. typu. Zatímco některé z novějších léků na diabetes byly doprovázeny hladkým marketingem, který vychvaloval jejich přínosy, mnoho studií neprokázalo snížení těchto tvrdých klinických výsledků (jako je zlepšení srdečního záchvatu nebo riziko mrtvice) s těmito novými léky ve srovnání s tradičními léky pro kontrolu diabetu. Pro změnu však, když nový lék skutečně projeví silný slib snížení srdečního záchvatu, mrtvice nebo selhání ledvin, je to v centru pozornosti.
Tradiční léčba diabetické choroby ledvin
Bohužel za poslední dvě desetiletí jsme nedosáhli žádných velkých kroků při zlepšování léčby pacientů s diabetickou chorobou ledvin. Současný standard léčby spočívá v obecných zákrocích, jako je kontrola krevního tlaku nebo snížení ztrát proteinů v moči (pomocí léků nazývaných inhibitory ACE nebo blokátory angiotenzinových receptorů). Mohli bychom spojit tyto intervence s jinými cíli, jako je zvýšení hladin alkalických látek v krvi, dobrá kontrola diabetu a snížení hladiny kyseliny močové. V mnoha případech však tyto zásahy nemusí být dostatečné k tomu, aby významně změnily šance, že pacient vyvine selhání ledvin.
Mohl by Empagliflozin být zázračný lék na diabetickou nefropatii?
Existují důvody k domněnce, že empagliflozin může přerušit frustrující "terapeutickou inercii" posledních dvaceti let. Empagliflozin nejprve praskl na scéně pro řízení diabetu koncem roku 2015, kdy výsledky tzv. EMPA-REG studie ukázaly, že má významný vliv na snížení kardiovaskulární smrti, nefatálních infarktů a mrtvic. Výsledky byly později publikovány v New England Journal of Medicine.
Samotná studie byla rozsáhlá studie zahrnující více než 7000 diabetických pacientů ve 42 zemích ve více střediscích. Je důležité si uvědomit, že více než 80% účastníků již bylo standardně léčeno onemocněním ledvin u diabetiků (u 80% pacientů užívalo ACE inhibitory nebo blokátory angiotenzinového receptoru). Téměř všichni pacienti měli vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění. Velikost pokusu byla jedním z faktorů, které dodaly důvěryhodnost závěrů.
Vzhledem k těmto povzbuzujícím výsledkům byla provedena další analýza účinků empagliflozinu na rychlost vývoje a zhoršení onemocnění ledvin. Toto vedlo k druhému článku publikovanému v červnu roku 2016, který se zaměřil na to, co droga dělá na ledvinách. Konkrétně se analýza zaměřila na míru zhoršení funkce ledvin (u pacientů bez léku). To bylo provedeno měřením zhoršení hladiny kreatininu nebo ztráty bílkovin v moči. Konečné výsledky naznačují, že u pacientů s diabetickou nemocí ledvin, kteří mají vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění a kteří užívají empagliflozin (přidá se k "standardní péči"), by mohlo dojít k výrazně pomalejšímu poklesu funkce ledvin než u těch, kteří ne. Pacienti, kteří užívali tento med, měli také lepší kontrolu hladiny cukru v krvi, stejně jako nižší krevní tlak, obvod pasu, hmotnost a hladinu kyseliny močové.
Nežádoucí účinky a nezodpovězené dotazy
Kdykoli se droga nazývá "měničem hry", je obvykle dobrý nápad vrátit se a podívat se zdravou dávkou vědecké skepse. Zeptejte se snad na otázky o jeho účinnosti? Zde je několik otázek, na které je třeba v tuto chvíli spolehlivě odpovědět:
- Existuje něco opravdu jedinečného ohledně empagliflozinu? Viděli bychom stejné přínosy z jiných léků, které patří do stejné třídy léků (inhibitory SGLT-2, např. Canagliflozin, dapagliflozin)?
- Jsou údajné přínosy skutečně výsledkem nižšího krevního tlaku nebo hmotnosti, které byly pozorovány u pacientů, kteří užívali empagliflozin?
- Mohlo by to zlepšit kontrolu cukru v krvi vysvětlit nadřazenost empagliflozinu?
Výše uvedené problémy vyvolávají strašlivý příslib nadměrného slibu a hype. Co když bychom mohli střílet za účelem lepší kontroly krevního cukru / krevního tlaku za použití stávajících léků a úprav životního stylu (něco jako metformin + lisinopril + diet / cvičení) ? Mohlo by nám to dát stejný třesk, třeba za mnohem nižší cenu? Tyto a další otázky budou předmětem výzkumu v nadcházejících letech.
Konečně, nezapomeňte na nepříznivé účinky empagliflozinu hlášené ve studii, z nichž některé byly:
- Genitální infekce
- Urosepsa
- Zatímco studie empagliflozinu neuvedla tuto skutečnost, FDA nedávno vydala varování o riziku poškození ledvin použitím "bratranců" (kanagliflozin, dapagliflozin)
Zpráva "Take-Home" pro pacienta
- Výsledky těchto dvou studií (o účincích empagliflozinu na riziko srdečního, cévního a ledvinového onemocnění) zveřejněné během několika měsíců jsou nepochybně působivé, ale budou pravděpodobně potřebovat budoucí ověření.
- Studie naznačují, že empagliflozin může snížit riziko srdečních záchvatů, mrtvice a úmrtí, když je přidáván ke standardnímu řízení diabetu u pacientů s diabetem typu 2, kteří představují vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění.
- Empagliflozin může zpomalit často nevyhnutelný pokles funkce ledvin, který je pozorován u vysoce rizikových diabetiků. Stále ještě nevíme, jestli je to kvůli ochranným účinkům na ledvinu nad rámec kontroly glykemie (krevní cukr).
- Pokud jsou výsledky prokázány v dalších klinických studiích, poprvé možná budeme moci předcházet generickým zákrokům, které se v současnosti používají k léčbě diabetické choroby ledvin (jako je krevní tlak a kontrola cukru). To by pacientům mohlo nabídnout něco, co by mohlo realisticky snížit jejich šance na ukončení dialýzy.
Doufejme, že tento nový vývoj / průlom není jen "začáteční štěstí", jak tomu bylo v případě jiných léků na diabetické onemocnění ledvin (Bardoxolone je případ). Od zveřejnění těchto dvou studií jsem viděl neuspokojivý počet nevyvážených článků v laické knize, která hraničí s nadsázkou. Citace z redakce, který byl publikován v New England Journal of Medicine (v samotném časopise, kde byly publikovány původní studie), destiluje podstatu toho, co dosud známe:
... "zůstáváme s rozdíly, které se zdají být povzbudivé, a přesto se nejedná o" domácí běh ", pokud jde o léčbu diabetu. V nadcházejících letech mohou kontrolované a srovnávací studie účinnosti, které jednotně kombinují novější agenty se staršími agens, vymezit ještě účinnější léčebný plán pro miliony lidí, jejichž životy jsou postiženy diabetem 2. typu ".
> Zdroje:
> Empagliflozin a progrese onemocnění ledvin u diabetu typu 2. Wanner C a kol. EMPA-REG OUTCOME Vyšetřovatelé. N Engl J Med. 2016 červen 14
> Empagliflozin, kardiovaskulární výsledky a mortalita u diabetu typu 2. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 Nov 26