Modifikátor 59 je modifikátor určený k identifikaci služeb nebo postupů provedených ve stejný den jako samostatná procedurální služba kvůli zvláštním okolnostem, kdy tyto služby nebo postupy obvykle nejsou hlášeny společně. Typicky se modifikátor 59 přidává k kódům HCPCS / CPT, pokud formulář pro vyúčtování uvádí, že dva nebo více samostatných postupů se provádí na oddělených částech těla, orgánech nebo poraněné oblasti nebo se setkává se stejným datem služby stejným lékařem.
Systém CMS používá v určitých případech čtyři modifikátory, které nahradí modifikátor 59. Podle CMS je modifikátorem 59 nejpoužívanější modifikátor stejně jako nejpoužívanější modifikátor. Modifikátor 59 byl příčinou auditorů, recenzí, odvolání a podvodů a případů zneužívání v důsledku nesprávného použití.
Přestože systém CMS nadále uznává a akceptuje použití modifikátoru 59, přidal od 1. ledna 2015 čtyři další podmnožiny modifikátoru 59. Tyto podmnožiny poskytují přesnější nebo popisnější důvod k výběru.
- XE samostatné setkání
- XS Samostatná struktura
- XP oddělený odborník
- XU neobvyklé služby bez překrývající se služby
1 -
Modifikátor XE: Samostatné setkáníModifikátor XE: Samostatné setkání
Definice: Služba, která je odlišná, protože se vyskytla během samostatného setkání.
2 -
Modifikátor XS: Samostatná strukturaModifikátor XS: Samostatná struktura
Definice: služba, která je odlišná, protože byla provedena na samostatném orgánu / struktuře.
3 -
Modifikátor XP: Oddělený praktikModifikátor XP: Oddělený praktik
Definice: služba, která je odlišná, protože byla prováděna jiným odborníkem.
4 -
Modifikátor XU: Neobvyklá služba bez překrýváníModifikátor XU: Neobvyklá služba bez překrývání
Definice: použití služby, která je odlišná, protože nepřekrývá obvyklé součásti hlavní služby.
5 -
Modifikátor 59: Zvláštní procedurální službaModifikátor 59: Zvláštní procedurální služba
Definice: Stále přijatelná s výjimkou případů, kdy je k dispozici specifičtější modifikátor
Kromě toho by nebylo vhodné používat modifikátor 59 společně s ostatními modifikátory. Vhodné použití modifikátoru 59 by mělo být určeno odkazem na referenční tabulku pro úpravu postupů NCCI pro řízení postupů na adrese www.cms.gov/Medicare.
6 -
Zpracování postupu na NCCIZpracování postupu NCCI zabraňuje vykazování a zaplacení služeb, které by spolu s žádostí o inkaso neměly být účtovány. Editace NCCI lze nalézt na čtyřech tabulkách uvedených na webu CMS.
Tyto tabulky jsou odkazem pro nemocnice a lékaře, aby identifikovali soubory kódů, které nelze podat na stejnou žádost nebo se navzájem vzájemně vylučují. Pokud má nárok oba kódy, existují dvě možnosti, které mohou nastat:
- Na základě toho, zda je kód uveden ve sloupci 1 nebo ve sloupci 2 tabulky, zakáže kód sloupce 2. Příklad: Poskytovatel by neměl hlásit jednostranný diagnostický mamogram s bilaterálním diagnostickým mamografem. Jednostranný diagnostický mamogram nebude způsobilý k platbě.
- Pokud tabulka naznačuje, že existuje klinicky vhodný modifikátor a použije se modifikátor, oba sloupce budou způsobilé. Příklad: Použijte modifikátor 59 se sekundárním, doplňkovým nebo menším postupem, jak je uvedeno ve sloupci 1 nebo 2.