Vše, co potřebujete vědět o hepatorenálním syndromu

Tato komplikace onemocnění jater může způsobit selhání ledvin

Přehled

Lidské orgány nevykonávají své povinnosti samostatně. Komunikují spolu. Závisí od sebe. Pochopení funkce orgánu vyžaduje, aby člověk pochopil i úlohu ostatních orgánů. Lidské tělo je jako opravdu komplikovaný orchestr. Pokud byste měli poslouchat jednotlivé hudebníky, možná byste si symfonii neocenili.

Jakmile pochopíme tento důležitý koncept, je snadnější si uvědomit, že problémy s funkcí jednoho orgánu by mohly nepříznivě ovlivnit jiné.

Definice hepatorenálního syndromu (HRS)

Jak naznačuje termín, slovo "hepato" se týká jater, zatímco "ledvin" označuje ledvinu. Proto hepatorenální syndrom znamená stav, kdy onemocnění jater vede k onemocnění ledvin nebo v extrémních případech k úplnému selhání ledvin .

Ale proč potřebujeme vědět o hepatorenálním syndromu? Onemocnění jater je poměrně častým subjektem (myslím, že hepatitida B nebo C, alkohol atd.). A ve vesmíru jaterního onemocnění, hepatorenální syndrom není neobvyklý stav. Podle jedné statistiky 40 procent pacientů s cirhózou (zjizvenou jaterní skvrnitostí) a ascitem (akumulace tekutin v břiše, ke kterému dochází při pokročilém onemocnění jater) se během pěti let rozvinou hepatorenální syndrom.

Rizikový faktor

Iniciujícím faktorem při hepatorenálním syndromu je vždy nějaký druh onemocnění jater.

Může to být vše, co se týče hepatitidy (z virů jako je hepatitida B nebo C, léky, autoimunitní onemocnění apod.), Nádorů v játrech, cirhózy nebo dokonce nejobávanější formy onemocnění jater spojených s rychlým poklesem funkce jater, tzv. fulminantní selhání jater. Všechny tyto stavy mohou vyvolat onemocnění ledvin a selhání ledvin různého stupně závažnosti u hepatorenálních pacientů.

Existují však některé jasně identifikované a specifické rizikové faktory, které významně zvyšují pravděpodobnost výskytu selhání ledvin kvůli onemocnění jater.

• Infekce břišní dutiny (která se někdy může objevit u lidí s cirhózou) nazývaných spontánní bakteriální peritonitida (SBP)
• Krvácení do střeva, které se vyskytuje u pacientů s cirhózou z krevních cév, které se například vyvléknou do jícnu (křečové žlázy jícnu)

Pilulky na vodu (diuretika jako furosemid nebo spironolakton), které jsou podávány pacientům s cirhózou a přetížením tekutin, nezpůsobují hepatorenální syndrom (i když mohou poškodit ledviny jinými způsoby).

Progrese nemocí

Mechanismy, kterými onemocnění jater vytváří problémy s funkcí ledvin, se považují za související s "odkloněním" přívodu krve z ledviny a do zbývajících orgánů břišní dutiny (takzvaný " splanchnický oběh ").

Jedním z hlavních faktorů, které určují krevní oběh jakéhokoli orgánu, je odpor, který se vyskytuje v krvi přicházející do tohoto orgánu. Proto na základě fyzikálních zákonů, čím užší krevní cévy, tím vyšší je odpor, který by vytvořil k toku krve .

Jako příklad si představte, jestli jste se pokoušeli čerpat vodu dvěma různými zahradními hadicemi s použitím stejného množství tlaku (který v lidském těle vzniká srdcem).

Pokud by obě hadice měly lumeny, které měly stejnou velikost / kalibru, očekával by se, že přes ně protékají stejné množství vody. Co by se stalo, kdyby jedna z těchto hadic byla výrazně širší (větší kalibr) než druhá? Větší voda bude přednostně protékat širší hadicí kvůli menšímu odporu, který zde voda narazí.

Podobně v případě hepatorenálního syndromu rozšiřuje (dilatace) některých krevních cév v břišní splanchnické cirkulaci krve odklon od ledvin (jejichž cévy se zužují). Ačkoli to nemusí nutně pokračovat v odlišných lineárních krocích, abychom pochopili, je to, jak bychom to mohli zmapovat:

1. Krok 1 - Počáteční spoušť je něco nazývaného portální hypertenze (zvýšení krevního tlaku v některých žilách, které vypouští krev ze žaludku, sleziny, pankreatu, střev), což je časté u pokročilých pacientů s onemocněním jater. Tím se mění průtok krve v cirkulaci břišních orgánů dilatací splanchnických cév kvůli výrobě chemické látky nazvané " oxid dusnatý ". Toto je produkováno samotnými cévami a je to stejná chemikálie, kterou vědci využívají k vytvoření léků, jako je Viagra.
2. Krok 2 - Zatímco výše uvedené krevní cévy se dilatají (a tím přednostně dostávají větší množství krve), v ledvinách se objevují krevní cévy, které se začínají snižovat (čímž se sníží jejich zásobení krví). Podrobné mechanismy tohoto postupu jsou mimo rámec tohoto článku, ale předpokládá se, že souvisí s aktivací takzvaného renin-angiotenzinového systému.

Tyto změny průtoku krve pak kulminují a způsobují relativně rychlý pokles funkce ledvin.

Diagnóza

Diagnóza hepatorenálního syndromu není jednoznačný krevní test. Lékaři obvykle nazývají diagnózu vyloučení . Jinými slovy, obvykle bychom se zaměřili na klinickou prezentaci pacienta s onemocněním jater, který se vyskytl s jinak nevysvětleným selháním ledvin. Předpokladem pro diagnózu by bylo, že lékař bude muset vyloučit, že selhání ledvin není výsledkem jakékoliv jiné příčiny (dehydratace, účinek léků, které by mohly ublížit ledvinám jako jsou léky na bolest NSAID , imunitní účinek viru hepatitidy B nebo C, autoimunitní onemocnění, obstrukce atd.). Jakmile je tato podmínka splněna, začneme ověřováním poklesu funkce ledvin tím, že se podíváme na určité klinické vlastnosti a testy:

• Zvýšená hladina kreatininu v krvi, spojená se snížením rychlosti filtrace ledvin (GFR)
• Drop v moči
• Nízká hladina sodíku přítomná v moči
• Ultrazvuk v ledvinách, který nemusí nutně ukazovat nic, ale může vyloučit další příčiny selhání ledvin u pacienta, u něhož se předpokládá, že má hepatorenální syndrom
• Testování krve nebo bílkovin v moči. Neexistující / minimální hladiny podporují diagnostiku hepatorenálního syndromu
• Reakce na terapii se používá také jako retrospektivní "náhradní test" pro diagnózu. Jinými slovy, pokud se po "hydrataci" (což může zahrnovat dávkování intravenózních tekutin nebo proteinovou infuzi albuminu) výrazně zlepší funkce ledvin, je méně pravděpodobné, že se jedná o hepatorenální syndrom. Ve skutečnosti, rezistence na tyto konzervativní terapie obvykle vyvolá podezření na přítomnost hepatorenálního syndromu

Chci zdůraznit, že dokonce diagnostika selhání ledvin nemusí být u pacienta s pokročilým onemocněním jater nebo cirhózou vždy přímočará. Je to proto, že nejčastějším testem, na kterém jsme závislí na posouzení funkce ledvin, hladiny kreatininu v séru, se nemusí na pacientech s cirhózou příliš zvýšit. Proto byste se jenom dívali na hladinu kreatininu v séru mohla diagnostika uvést v omyl, protože to povede k podcenění závažnosti selhání ledvin. Proto mohou být nezbytné další testy, jako je 24-hodinový klírens kreatininu moči, aby se podpořila nebo vyvrátila úroveň selhání ledvin.

Typy

Po potvrzení diagnózy podle výše uvedených kritérií budou lékaři klasifikovat hepatorenální syndrom na typ I nebo typ II. Rozdíl spočívá v závažnosti a průběhu onemocnění. Typ I je závažnější druh, spojený s rychlým a hlubokým (přes 50%) poklesem funkce ledvin za méně než 2 týdny.

Léčba

Nyní, když chápeme, že hepatorenální syndrom je zapříčiněn onemocněním jater (portálová hypertenze je agent provokatér), je snadné si uvědomit, proč je léčba základního onemocnění jater hlavní prioritou a základem léčby. Bohužel to není vždy možné. Ve skutečnosti by mohly existovat subjekty, pro které neexistuje žádná léčba, nebo jako u fulminantního jaterního selhání, kdy léčba (jiná než transplantace jater) nemusí fungovat. Nakonec je časový faktor. Zvláště v HRS typu I. Zatímco onemocnění jater může být léčitelné, nemusí být možné čekat na jeho léčbu u pacienta s rychle selháním ledvin. V takovém případě jsou nezbytné léky a dialýza . Zde je několik možností, která máme:

• V posledních letech existují některé dobré důkazy o úloze nového léku terlipressinu. Bohužel není ve Spojených státech snadno dostupná, i když jeho použití je doporučeno ve většině zemí pro léčbu hepatorenálního syndromu. To, co se zde dostáváme, je buď lék nazývaný norepinefrin (běžná medikace užívaná na JIP ke zvýšení krevního tlaku u lidí s nadměrně nízkým krevním tlakem před šokem), stejně jako "koktejlový režim", který zahrnuje 3 léky, oktreotidem, midodrinem a albuminem (hlavní bílkovina přítomná v krvi).
• Pokud tyto léky nefungují, intervenční postup nazvaný TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) může být prospěšný, přestože přichází s vlastními problémy.
• Konečně, pokud všechno selže a ledviny se nezotaví, může být nutná dialýza jako "mostní terapie", dokud není možné definitivně vyřešit onemocnění jater.

Obvykle, pokud výše popsané léky nefungují během dvou týdnů, může být léčba považována za zbytečnou a riziko úmrtí stoupá drasticky.

Prevence

Záleží. Pokud má pacient známou jaterní onemocnění s komplikacemi, které jsou známými precipitanty (jak je popsáno v části týkající se vysoce rizikových pacientů) hepatorenálního syndromu, mohou některé preventivní terapie fungovat. Například pacienti s cirhózou a tekutinou v břiše (nazvaný ascites) mohou mít prospěch z antibiotika nazývaného norfloxacin. Pacienti mohou mít také prospěch z intravenózního doplňování albuminu.

> Zdroje:

Incidence, prognostické faktory a prognóza hepatorenálního syndromu při cirhóze s ascitem. Gines a kol. Gastroenterologie. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

Terlipressin v hepatorenálním syndromu: Důkazy pro současné indikace. Rajekar a další, J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. dva: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Primární profylaxe spontánní bakteriální peritonitidy zpomaluje hepatorenální syndrom a zlepšuje přežití u cirhózy. Fernández J. Gastroenterologie. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3. července.