Volba dialýzy není platnou volbou, ale jaké jsou její důsledky
Pacienti s pokročilým onemocněním ledvin, kteří se dostanou do fáze 5, mají dvě možnosti, pokud jde o zvládnutí své nemoci, a to buď jak začít s nějakou dialýzou (v centru hemodialýzy je nejčastější v USA, nebo domácí dialýza, která může být buď hemodialýza nebo peritoneální dialýza ) nebo po transplantaci ledvin. Ale co když pacient nemůže mít, nebo nechce žádnou z těchto možností z jakéhokoli důvodu.
Co se stane, když pacient se selháním ledvin nedostane dialýzu nebo transplantaci? Jak dlouho mohou žít? Tento článek se pokusí odpovědět na některé z těchto otázek.
NEDOSTATEČNÁ DIALÝZA JE VŽDY PLATNÁ VOLBA, ALE POUZE PRO PRAVÝ PACIENT
Rozhodování, kdo je ten správný pacient, je rozhodnutí, které je nejlépe ponecháno na diskusi mezi pacientem a jeho nefrologem . Tradičně, když pacienti nebyli považováni za kandidáty na dialýzu, nefrologi by řekli: "Chystáme se zastavit dialýzu na paní X". Nicméně, říkat "zadržet" má negativní konotace (myslet "budeme odmítnout podporu života, atd."). Pro typického pacienta a jeho rodinu vyvolává dojem, že doktor nenabízí nic a my v podstatě počkáme, až pacient zemře. To však nemohlo být dále od pravdy, jelikož mnoho komplikací onemocnění ledvin může a mělo by být řízeno léky.
Jinými slovy, nefrologisté mohou ještě hodně nabídnout; v podstatě všechno, co se nedá připojit k dialyzačnímu stroji. A proto lépe informovat o tom, co je pro pacienta stále možné, vhodný termín pro nedialytickou léčbu selhání ledvin, který je nyní používán je Maximální konzervativní management (MCM) .
To je podrobně popsáno zde.
KDO JE IDEÁLNÍ PACIENT PRO KONZERVAČNÍ ŘÍZENÍ NEBEZPEČNOSTI OBYVATELE A PROČ NEBUDE NA VŠECHNY
Ne každý pacient by nutně mohl být dobrým kandidátem na MCM a další možnosti by byly vhodnější. Konzervativní řízení je vhodná pro různé účely. Ty by mohly zahrnovat pokročilý věk a křehkost, závažnou demence, přítomnost dalších těžkých onemocnění, jako je srdeční selhání nebo metastatická rakovina atd. V takových případech je těžké vždy předpovídat, zda by dialýza nepřinesla nic k kvalitě / množství života. A pacienti se často prostě dívají na "velký obraz", zejména pokud je očekávaná délka života omezená.
MCM však není pro každého. Pacienti by měli být obeznámeni s tím, že existuje jen tolik komplikací selhání ledvin, které jsou léčitelné tabletami a některé příznaky / příznaky reagují pouze na dialýzu. Je to proto, že tzv. Uremické toxiny, které se hromadí při selhání ledvin a jsou důvodem pro většinu komplikací, nebudou při konzervativní léčbě odstraněny (ačkoli ani jejich dialýza nemusí nutně odstranit všechny). Pacient a lékař by mohli potřebovat sedět společně, aby přešli na očekávání a naplánovali plán péče.
A když mluvíme o očekáváních, často se objevují dvě otázky od pacientů, kteří odmítají dialýzu:
- Jak bych cítil, kdybych odmítl dialýzu?
- Bylo by moje životnost zkrácena, kdybych odmítl dialýzu?
Vzhledem k malému množství údajů nejsou odpovědi na otázky jednoduché. Máme však k dispozici více údajů o délce života u pacientů, kteří se rozhodnou pro dialýzu. Podle zprávy Spojených států o renálních datách by očekávané přežití pacientů na dialýze mohlo kolísat od 8 let (u pacientů ve věku od 40 do 44 let) na 4,5 roku (pacienti ve věku od 60 do 64 let). Toto je však průměr, přičemž se vyskytují velké fluktuace v závislosti na věku pacienta, stavu výživy a přítomnosti dalších souběžných chorobných stavů, jako je ischemická choroba srdeční, rakovina atd.
Chtěl bych také zaměřit svou pozornost na graf, který srovnává očekávání normálního 55letého muže s podobným pacientem na dialýze nebo člověkem, který dostal transplantaci ledvin.
PŘEŽITÍ A ŽIVOTNÍ ROZPAD S A BEZ DIALÝZY
Podívejme se na některé studie, které se snažily porovnat přežití mezi těmito dvěma kategoriemi. Studie na pacientech s onemocněním ledvin ve stupni 5, které byly ve věku minimálně 80 let, udávaly průměrnou délku života, která byla o 20 měsíců delší (29 měsíců oproti 9 měsícům) u pacientů, kteří volili dialýzu. Další studie, která porovnávala přežití mezi pacienty, kteří se rozhodli pro dialýzu s těmi, kteří si zvolili konzervativní léčbu, také ukázala lepší přežití u pacientů, kteří si vybrali dialýzu. Všichni pacienti byli starší 75 let. Jednoroční míra přežití byla 84% ve skupině, která si vybrala dialýzu a 68% ve skupině zvolila nedialytickou léčbu. Z těchto údajů lze vyvodit, že pacienti s selháním ledvin, kteří se rozhodnou pro dialýzu, budou mít obvykle tendenci žít déle.
Nicméně výše uvedené by bylo zjednodušujícím předpokladem. Pacienti s pokročilým onemocněním ledvin často budou mít několik dalších závažných onemocnění, jako je srdeční selhání, diabetes, rakovina atd .; co my lékaři nazývají "komorbidity" . A tak, když se podíváme na data, která jsme diskutovali výše, uvědomujeme si, že průměrná délka života u pacientů, kteří měli jiné závažné související chorobné stavy, jako je ischemická choroba srdeční, se v podstatě nelišila; zda si vybrali dialýzu nebo ne ! Jinými slovy, u pacienta, který má závažné komorbidity, může být přežití zjištěno více těmito stavy než tím, zda je pacient dialyzován nebo ne. Vzít doma zprávu je, že dialýza zvýší svou délku života, pokud nemáte mnoho dalších závažných onemocnění uvedených výše. Zaměřím se také na obrázek 2 z tohoto článku, který posiluje to, co jsme právě diskutovali.
Konečně, dovolte mi zmínit důležitou statistiku (podrobnosti zde, tady a zde). Průměrná délka života po odběru pacienta již na dialýze je 6 až 8 dní, ale extrémní rozsah může kolísat kdekoli mezi 2 dny až 100 dny.
FUNKČNÍ STAV A KVALITA ŽIVOTA BEZ DIALÝZY
U pacientů, kteří se rozhodli neuplatnit dialýzu po diskusi s nefrologisty, je zřejmá otázka, která vzniká, "jak se cítím"? Většina pacientů je ve skutečnosti více znepokojena, než o možném snížení průměrné délky života.
V roce 1949 popsal David Carnofsky stupnici (100 je normální zdravá osoba a 0 znamená úmrtí), která by mohla být použita k objektivnímu měření funkčního stavu pacientů s rakovinou. Měřítko se nyní používá k měření rychlosti funkčního poklesu pacientů s ledvinovým selháním, kteří jsou konzervativně léčeni bez dialýzy. Článek v tomto článku (viz obrázek 1) popisuje, co by takoví pacienti byli z hlediska funkčnosti / kvality života v posledním roce svého života. Je zajímavé poznamenat, že tito pacienti pravděpodobně budou potřebovat pouze příležitostnou pomoc až do posledního měsíce svého života, po kterém budou zaznamenat prudký pokles jejich funkčního postavení, čímž budou postupně vyžadovat zvláštní péči nebo hospitalizaci. Měřítko a článek nám poskytují nějaký další přehled o tom, co očekávat od pacientů s selháním ledvin do budoucnosti, a rozhodli se rozhodnout se o život bez dialýzy. Chtěla bych zde zdůraznit, že tyto závěry vycházejí z předpokladu, že se pacienti dobře starají konzervativně, neagresivně. To je to, o čem nyní říkáme Maximální konzervativní řízení (MCM) a zde jsou jeho detaily.