Co je hodnocení rizik Medicare?

Jak soukromé pojišťovny vydělávají peníze od vlády

Možná to necítíš, ale federální vláda to jistě dělá. Soukromé pojišťovny mohou zisk z vlády, když vám nabízejí to, co se zdá být "bezplatnou" službou domácí péče. Pokud jste někdy měli doma hodnocení Medicare, možná budete chtít vědět, jak by Vaše pojišťovna mohla používat vaše zdravotní informace.

Rozdíl mezi původním Medicare a Medicare Advantage

Původní Medicare je to, co jste vždy známi jako Medicare.

Vznikla se změnami sociálního zabezpečení z roku 1965 a nabízí jak nemocniční pojištění (část A), tak zdravotní pojištění (část B) . V roce 2006 byla část Medicare D přidána jako volitelná část Medicare, která poskytuje pokrytí léky na předpis .

To vysvětluje části A, B a D, ale co část C?

To je místo, kde hraje Medicare Advantage. Medicare část C, aka Medicare Advantage (dříve Medicare + Choice), je alternativou k původnímu Medicare . Plán Medicare Advantage může nebo nemusí zahrnovat výhody pokrytí části D.

Všechny plány společnosti Medicare Advantage pokrývají část A a část B, ale mohou, pokud se rozhodnou, nabízet další služby. Proč? Protože tyto plány provozují soukromé pojišťovny, nikoli vládou.

Jak funguje federální vláda se soukromými pojišťovnami

Proč by se soukromá pojišťovna chtěla zaregistrovat na Medicare?

Podle definice budou příjemci starší 65 let, nebo pokud budou mladší, budou mít dlouhodobé zdravotní postižení . Bez ohledu na to, jak se na to podíváte, jsou vystaveni vyššímu riziku chronických zdravotních problémů, které pravděpodobně vyžadují více výdajů na zdravotní péči.

Ziskové společnosti se dostaly do podnikání Medicare, protože jim federální vláda zaplatí.

Vláda jim každý měsíc vyplácí částku "na hlavu", aby se o vás postarala. To znamená, že existuje standardní sazba placená vládou za každou osobu, která se přihlásí k plánu Medicare Advantage. Částka, kterou je pojišťovna uhrazena, se však zvyšuje při každém chronickém zdravotním stavu, který máte. To je založeno na vypočteném skóre hodnocení Medicare.

Jak fungují hodnocení rizik Medicare

Je v nejlepším zájmu pojišťovny mít přístup k dobře zdokumentovanému lékařskému záznamu, který uvádí co nejvíce chronických zdravotních stavů. Tímto způsobem mohou získat vyšší skóre hodnocení Medicare a více federálních prostředků.

Otázkou je, zda skutečně využijí ty peníze navíc, aby se o tebe postarali, nebo zda se rozhodnou místo těchto dolarů.

Ve skutečnosti soukromé pojišťovny nemají přímý přístup k vašim lékařským záznamům. Lékařské záznamy jsou zajištěny vaším zdravotním zařízením, nikoliv pojišťovnou. Pojistitel může vidět pouze diagnózy, které vám fakturují lékaři a další poskytovatelé zdravotní péče. Snadno by na vašem léčebném diagramu mohlo dojít k zaznamenání informací, které by nebyly účtovány do systému.

Chcete-li maximalizovat skóre hodnocení Medicare, může váš pojistitel poslat svého lékaře domů, aby získal tyto informace.

Nemohou se spoléhat na informace dané telefonicky. K tomu, aby se informace mohly počítat na skóre hodnocení rizika Medicare, musí existovat osobní kontakt se zdravotnickým poskytovatelem.

Hodnocení v domácnosti

Vaše pojišťovna vás může požádat o volitelnou domácí návštěvu. Může být označen buď jako každoroční fyzická nebo wellness pobyt. Ať tak či onak, propagují službu jako způsob, jak zajistit, aby jejich klienti byli co nejvíce zdraví a bezpeční ve svých domovech. Ještě lépe, nabízejí to zdarma.

Je to skvělá marketingová technika a mnoho seniorů to miluje. Získejte hodinu času s lékařem v pohodlí vašeho domova, když máte často v kanceláři lékaře omezený čas.

Návštěvní lékař zkontroluje vaše léky, vaši zdravotní historii, rodinnou historii, sociální historii a provádí jednoduchou fyzickou prohlídku včetně kontroly krevního tlaku . Přestože vám tento lékař nebude léčit nebo Vám předepisovat léky, shromážděné informace budou sdíleny s lékařem primární péče. Ještě důležitější je, že pro pojišťovnu lze shromážděná data využít k posílení skóre hodnocení Medicare.

Do těchto návštěv skutečně zlepšuje kvalitu péče, kterou někdo obdrží v dlouhodobém horizontu? Zřídka se to stalo. To, co se jim ukázalo, je však zlepšit loajalitu členů k danému pojistnému plánu. Více k tomuto bodu, oni významně zvýšili federální výdaje na Medicare.

Pravé náklady Medicare Advantage

Ať už půjdete na trasu Medicare nebo Medicare Advantage, stále jste na háku za to, že platíte částku A a část B pojistné vládě. Naštěstí většina lidí může dostat své prémie část A zdarma . Pokud si zvolíte plán Medicare Advantage, můžete pojišťovně platit také měsíční pojistné. Velmi málo plánů Medicare Advantages je k dispozici bez prémie, ačkoli existuje několik.

I když je vaše rizikové skóre Medicare vyšší, váš plán Medicare Advantage vás bude stát přesně stejný. Vaše pojišťovna získává peníze navíc, ale peníze nejsou pro vás vyčleněny. Společnost jej banku a nakonec rozhodne, jak ji utrácet.

Odhaduje se, že plány společnosti Medicare Advantage přečerpaly vládu téměř 70 miliard dolarů od roku 2008 do roku 2013 na základě nesprávně upraveného skóre rizika Medicare samotného. Pokud tento trend bude pokračovat, může být ohrožena solventnost Medicare (jak dlouho trvá Trustový fond Medicare).

Zůstává otázka: Je Medicare Advantage jako výhoda z hlediska analýzy nákladů? V roce 2012 Fond společného fondu zjistil, že 75 procent plánů Medicare Advantage strávilo více péče než původní Medicare. Medicare Advantage plány v některých městech, nicméně, byl více úspěšný v držení nákladů nižší než tradiční Medicare.

Můžeme si dovolit, aby společnost Medicare předala pojišťovnám, pokud budou i nadále přinášet zisky před lidmi?

> Zdroje:

> Znamená Medicare Advantage Cost Less than Traditional Medicare? Webová stránka fondu Commonwealthu. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Vydáno 28. ledna 2016.

> Jak fungují plány Medicare Advantage? Medicare.gov webové stránky. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.

> Medicare Advantage. Webová stránka Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Publikováno 11. května 2016.

> Shulte F, Donald D, Durkin E. Proč Medicare Výhodou náklady Taxpayers Miliardy více než by to mělo. Webové stránky Centra pro veřejnou integritu. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Publikováno 4. června 2014.

> Pochopení úpravy rizik ve Medicare Advantage. Webová stránka Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Vydáno únor 2016.