ECMO - prostředek podpory života pro velmi nemocné lidi - prošel dlouhou cestou
Přestože jsme vzdáleni od vývoje systému podpory života Dark-Vaderesque, ECMO nebo exkluorální membránová okysličení v posledních letech prošla dlouhou cestou. Přestože se nejprve používá léčebný prostředek na pomoc novorozencům, stále více dospělých dostávají ECMO a centra ECMO se objevují po celém světě.
Podle Organizace pro podporu života v extrémní podobě (ELSO), která vede od roku 1990 ECMO, pomáhá 58 842 lidem na celém světě a každoročně se tento počet zvyšuje.
Přestože téměř polovina těchto případů zahrnuje novorozence s respiračními problémy, celkem 10 426 případů zahrnuje dospělé s dýchacími a srdečními problémy nebo potřeba plicní resuscitace.
Co je ECMO?
ECMO (extrakorální podpora života AKA nebo ECLS) je krátkodobým prostředkem k zajištění podpory života u lidí, kteří jsou vážně nemocní (myslí si plicní nebo srdeční selhání). Konkrétně ECMO napouští kyslík do krve a odstraňuje oxid uhličitý. Může také poskytnout hemodynamický (krevní tlak) podporu. ECMO je prostředkem částečného kardiopulmonálního bypassu a používá se mimo operační sál. Plné kardiopulmonální bypassy (stroje srdce a plic) se používají jen několik hodin během operace.
ECMO je často užíváno několik dnů ke stresu plic a srdce, což teoreticky podporuje hojení. Používá se u pacientů, kteří jsou v situaci, kdy jsou léčeni, léčeni dobrovolně a pravděpodobně zemřou bez ECMO.
Již v roce 1944 vědci poznali, že krev procházející semipermeabilními membránami se stala okysličená. Toto pozorování se stalo základem kardiopulmonálního bypassu. Nejprve se kardiopulmonální bypass opíral o bubnové nebo diskové okysličovadla, které vystavovaly krev přímo do vzduchu. Nežádoucí účinek této časné formy bypassu zahrnoval hemolýzu nebo destrukci krevních buněk, což omezilo její přínos na nejvýše několik hodin.
V roce 1956 tento problém vyřešil vývoj membránového okysličovadla a položil základy pro delší používání ECMO.
Zde jsou součásti typického ECMO:
- výměník tepla
- membránový okysličovadlo
- válečkové nebo odstředivé čerpadlo
- okruhu
- katetry specifické pro místo přístupu (VV ECMO vrací krev do venózního systému přes horní vena cava nebo pravé atrium a VA ECMO vrací krev do arteriálního systému přes aortu nebo společnou karotidovou tepnu)
V některých souborech se používá paralelní okruh obsahující jiné čerpadlo a okysličovací zařízení, které pomáhají při okysličování a odstraňování oxidu uhličitého. Průtoky se upravují na základě pečlivého sledování homeostázy pacienta: krevní tlak, stav kyselé báze, funkce koncových orgánů a stav smíšeného žilního stavu. Upozorňujeme, že pouze VA ECMO poskytuje hemodynamickou nebo krevní tlak. Konečně, ačkoli je celkový kardiopulmonární bypass připojen v operačním sále za celkové anestezie, ECMO se obvykle připravuje lokální anestezií.
Pacienti, kteří jsou na ECMO, jsou obvykle velmi nemocní a ne všichni přežijí tuto zkušenost. V roce 2013 společnost ELSO uvedla, že po celém světě přežilo ECMO pouze 72 procent lidí, přičemž tato statistika byla silně zvážena ve prospěch novorozenců, kteří mají omezenou poranění plic.
(Mějte na paměti, že dítě má nové plíce, a proto často vstupuje do ECMO bez komorbidity nebo doprovázejících poškození plic, které jsou typické pro dospělé.) Přestože 72% všech lidí přežilo ECMO, pouze 60% byla zvážena ve prospěch novorozenců. Konkrétně, pouze 56% dospělých s poruchami dýchání způsobilo propuštění nebo přenos.
Nežádoucí účinky ECMO zahrnují závažné vnitřní a vnější krvácení, infekci, trombózu (život ohrožující krevní sraženiny uvnitř cév) a selhání pumpy. Za účelem zmírnění hrozby trombózy jsou složky ECMO potaženy heparinem, ředidlem krve.
Kdy se ECMO používá?
Zde jsou některé situace, kdy se ECMO používá u novorozenců:
- přetrvávající plicní hypertenze novorozence (PPHN)
- syndrom aspirace novorozeneckého mekonia
- Pneumonie nebo jiná závažná infekce
- vrozená bránicová kýla
- vrozené srdeční onemocnění
Zde jsou některé situace, kdy se ECMO používá u starších dětí:
- pooperační kardiální oprava
- aspirační pneumonie
- zápal plic
- sepse
- otravy
- téměř utonutí
- těžký astma
- otravy
Používání ECMO je nalezením cesty do dospělých lékařů. Přestože existuje málo důkazů, které podporují jeho univerzální použití (totiž potřebujeme rozsáhlé randomizované kontroly s cílem dospět k univerzálním směrnicím), se objevují případové zprávy, retrospektivní studie a tak dále, což naznačuje, že ECMO může být užitečné v širokém spektru podmínky. Je třeba poznamenat, že ačkoli neexistují žádné absolutní kontraindikace pro jeho použití, byly navrženy některé relativní kontraindikace, zčásti založené na odborném názoru, včetně oslabeného imunitního systému (imunosuprese), závažného rizika krvácení (výrazná koagulopatie), pokročilého věku a vysokého BMI.
Zde jsou některé situace, kdy se ECMO používá u dospělých:
- srdeční zástava po akutním infarktu myokardu nebo plicní embolii
- srdeční selhání
- selhání dýchání následkem příznaků akutní respirační tísně (ARDS) nebo viru H1N1
Dva další informace o ECMO, které se týkají dospělých. Za prvé, na rozdíl od ventilátorů, ECMO se vyhýbá poškození plic prostřednictvím traumatu (barotrauma) nebo atelectázy (plicního kolapsu). Za druhé, metaanalýza (souhrnný výzkum) ukazuje, že ECMO může mít omezený přínos u těch, kteří dostávají transplantace srdce, u těch, kteří mají virovou kardiomyopatii (virovou infekci srdce) a u pacientů s arytmií, které neodpověděly na konvenční léčbu.
Na závěr je ECMO pravděpodobně léčbou, se kterou se nikdy nebudete muset setkat ani v životě, ani v životě vašich blízkých, kteří mají štěstí; ECMO je vážná a vyhrazena těm, kteří jsou velmi nemocní. Nicméně ECMO představuje slibný nový způsob, jak pomoci mnoha lidem. Ačkoli se nám nikdy nedaří vyvinout systém podpory života, který by se zdvojnásobil jako oblek pro armaturu Darth Vadera, dále rozšiřujeme naše chápání stacionární podpory krátkodobého života.
Zdroje
"Extracorporeální membránová oxygenace při respiračním selhání u dospělých" (kniha kapitola) od JL Camerona a AM Camerona z Current Surgical Therapy .
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Kritická péče a trauma. In: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williamsova porodnice, dvacáté čtvrté vydání . New York, NY: McGraw-Hill; 2013. Otevřen 18. listopadu 2014.
Darst JR, Collins KK, Miyamoto SD. Kardiovaskulární choroby. V: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ. eds. CURRENT Diagnostika a léčba: Pediatrie, 22e . New York, NY: McGraw-Hill; 2013. Otevřen 18. listopadu 2014.
"Co je nového v ECMO: vyhodnocení špatných indikací" od Ken Parhar a Alain Vuylsteke z Intensive Care Medicine zveřejněné 9.3.2014. Přístup z PubMed dne 11/17/2014.
Váhy DC, Granton JT. Kapitola 90. Transplantační pacient. V: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH. eds. Principy kritické péče, 3e . New York, NY: McGraw-Hill; 2005. Získal 18. listopadu 2014.