Základní složky kompletního zdravotního záznamu

Co musí být ve vašem lékařském záznamu

Téměř všichni na planetě, kteří se narodili v nemocnici, mají nějaký zdravotní záznam. Lékařský záznam je prostě záznamem o zdravotním a anamnéze pacienta . V závislosti na míře nebo potřebě péče, kterou má pacient, se záznamy mohou lišit, ale všechny lékařské záznamy budou obsahovat některé společné informace. Níže je uveden seznam nejčastějších typů informací a proč je nezbytné a užitečné pro ošetřovatele.

1 -

Osobní identifikační údaje
Reza Estakhrian / Getty Images

Každý lékařský záznam musí obsahovat specifické osobní identifikační údaje, jako je například číslo sociálního zabezpečení, stát nebo stát, které vydalo identifikační číslo, aby záznam svázal se správným pacientem. Většina záznamů bude mít identifikaci specifickou pro zařízení, ale všechny musí mít podrobnou osobní identifikaci.

2 -

Zdravotní historie
BSIP / UIG / Getty Images

Každý má lékařskou historii, i když nikdy nebyl v nemocnici a nikdy neměl imunizaci. Jak to je? Je tomu tak proto, že nemají tyto součásti i lékařské historie. Lékařská anamnéza pacienta zahrnuje všechny diagnózy , lékařskou péči a léčbu, alergie a dokonce i nedostatečnou potřebu lékařské péče. Tyto informace řeknou zdravotnickému personálu o vašich současných příznacích, jako je to, zda je onemocnění akutní nebo chronické, sezónní nebo situační. Informace o alergiích pacienta mohou být také kritická. Alergie na běžné nebo neobvyklé materiály nebo léky, dokonce i potravinářské látky, může způsobit problémy. Aktuální lékařské záznamy mohou zachránit život v případě, že pacient je v bezvědomí nebo nemůže sami sebe mluvit.

3 -

Rodinná lékařská historie
Ariel Skelley / Getty Images

Informace o zdraví členů rodiny jsou důležitou součástí vašich lékařských záznamů, protože některé zdravotní problémy jsou genetické. Vědomí, že vzdálený bratranec měl záclony, nemusí být důležité, ale vědomí, že pacientova babička má určitou formu srdečního stavu nebo rakoviny. Existuje mnoho genetických onemocnění, které se v každé generaci nemusí objevit, ale přítomnost těchto genetických markerů může osvětlit nemoc nebo soubor příznaků. Čím více rodinné historie má lékař, tím více kousků na hádanku má.

4 -

Historie léků
Jetta Production / Getty Images

To, co požíváme, ať už je předepsáno, přes pult, bylinné nebo nelegální, je důležitým dílem naší lékařské hádanky. Lékař musí vědět o bylinných, přes pult, domácí léky, léky na předpis a dokonce i nelegální užívání drog, protože způsob, jakým mohou ovlivnit naše zdraví nejen okamžitě, ale v průběhu času. Některé léky, léky nebo jiné poživatelné materiály jsou rozpustné ve vodě, některé jsou rozpustné v tucích; někteří mají krátký poločas, zatímco jiní zůstávají v našem těle delší dobu. Některé léky na předpis jsou navíc kontraindikovány s dalšími léky a mohou zhoršit příznaky nebo být horší, když jsou kombinovány s nesprávnými složkami. Poskytování úplných informací je nesmírně důležité.

5 -

Historie léčby
Morsa Images / Getty Images

Vědět, jaké léčby byly poskytnuty, zda pracovaly a které selhaly, jsou pro poskytovatele důležité informace. Tyto informace šetří čas a peníze při poskytování vhodných léčebných postupů nebo terapií.

6 -

Lékařské směrnice
JGI Jamie Grill / Getty Images

Většina pacientů, kteří měli nějakou léčbu v nemocnici, má lékařskou směrnici nebo živou vůli. Tento dokument je uchováván v evidenci a informuje ošetřovatelský tým o přání pacienta v případě, že nemůže sami sebe mluvit o své lékařské péči.

Zatímco existuje řada dalších částí lékařských záznamů, jsou to nejběžnější. Jak můžete vidět, každá z nich je důležitou součástí zdravotní hádanky. Je důležité, aby pacienti porozuměli, že i když je často časově náročné, kdy je třeba vyplnit formu příjmu, jsou to velmi cenné informace. Některé jsou důležité pro vedení záznamů, některé jsou důležité pro identifikaci, ale všechny mohou potenciálně zachránit život v nouzových situacích. S příchodem technologie mohou být lékařské záznamy snadno aktualizovány a zpřístupněny v celostátním měřítku a dále zvyšovat jejich účinnost.