Propagace zastaralých, nepřesných informací
Copy-paste je jednou z nejužitečnějších funkcí, které jsou k dispozici uživatelům libovolného systému elektronické dokumentace. Lékaři používají elektronické zdravotní záznamy (EHR) k dokumentaci podrobností o zdravotním setkání. Takové podrobnosti zahrnují příznaky, které pacient hlásí, fyzikální vyšetření, výsledky testů, diagnostiku, hodnocení a léčebné plány. Pokud je problém pacienta rekurentní nebo chronický, lékař musí opakovaně dokumentovat aktualizace stejného problému.
Za účelem zvýšení efektivity může klinický pracovník použít kopírovací pastu k předávání částí dokumentace z jednoho záznamu do druhého.
Zatímco copy-paste je vhodným nástrojem pro zaneprázdněné lékaře, může to vést k nepřesným, zavádějícím a potenciálně nebezpečným chybám v EHR . Byly také vzneseny obavy týkající se zdravotních sester používajících kopii-pastu a kopírování dopředu v tocích, které vedly k přenesení potenciálně nepřesných nebo zastaralých informací. Tento článek se zaměří na klinické nástrahy nevhodné kopírovací pasty.
Zastaralé informace ovlivňující péči o pacienta
Hlavním problémem je, že informace, které byly jednou přesné, se stávají nepřesnými, pokud nejsou aktualizovány tak, aby odrážely aktuální stav pacienta. Při kopírování a vkládání je příliš snadné šířit informace a zanedbávat jejich aktualizaci.
Zvažte například následující popis pacienta hospitalizovaného pro pneumonii, který vyvine opuch levé nohy ve třetí den hospitalizace.
Lékař doporučuje ultrazvuk, aby určil, zda je otok nohou způsoben hlubokou žilní trombózou ( krevní sraženinou ). Stručné shrnutí na konci doporučení lékaře obsahuje popis léčby pneumonie pacienta a také následující tvrzení:
"Opuch levé nohy. Venózní Dopplerovy ultrazvuk byl nařízen. "
Později ten den se lékař dozví, že ultrazvuk je negativní.
Následující den, aby ušetřila čas, používá funkci kopírování a vkládání a do poznámky vloží stejný souhrnný výpis z předchozího dne. Ale zanedbává aktualizaci poznámky s výsledky ultrazvuku.
Protože informace neaktualizovala, záznam je nyní zastaralý a proto nepřesný. Uvádí, že ultrazvuk je "uspořádán", ale ultrazvuk byl skutečně proveden a výsledky jsou známy.
Méně a méně EHR zaznamenáváte ručně
Zastaralé, nepřesné lékařské záznamy mohou ovlivnit bezpečnost pacientů, zvláště když jiní lékaři (jako specialisté a konzultanti) spoléhají na poznámku, aby byli v souladu s pokrokem pacienta. Potenciál chyby se násobí, pokud jsou nepřesné informace šířeny v celém záznamu pacienta v EHR a dalších připojených zdravotnických informačních systémech.
Tento problém může nastat v nemocničních a ambulantních záznamech. V roce 2013 vedl odborný asistent Daryl Thornton z Case Western Reserve University v Clevelandu studii, ve které bylo zjištěno, že 82 procent poznámek na jednotkách intenzivní péče vytvořených rezidentními lékaři (v odborné přípravě) a 74 procent poznámek vytvořených ošetřujícími lékaři (plně vyškolenými) nejméně 20 procent zkopírovalo informace do oddílu obsahujícího hodnocení a plán.
V srpnu 2017 byla také publikována studie v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA), která ukázala, že situace týkající se údajů o kopírování a vkládání je dosud znepokojující. Výzkumní pracovníci z Kalifornské univerzity v San Francisku analyzovali záznamy o pokrokových hospitalizacích napsaných 460 klinikami po dobu 8 měsíců. Došli k závěru, že ručně bylo zadáno méně než pětina poznámek. Lékaři často kopírují nebo importují své záznamy. Obyvatelé používali tyto techniky častěji než studenti lékařské medicíny, přičemž ti bývali vstupovali jen přes 10 procent svých poznámek ručně.
Další nevýhodou kopírovací pasty je to, že odrazuje klinické lékaře od výkonu kritického myšlení při analýze, shrnutí a sdělování stavu pacienta v průběžných poznámkách.
Při kopírování a vkládání se mohou poznámky k pokroku snadno nafouknout s cizími, zastaralými informacemi a současně zakrývat nejdůležitější detaily o stavu pacienta.
Doporučené doporučené postupy pro omezení rizik
Americká asociace pro správu zdravotních informací doporučuje, aby " používání funkcí kopírování / vkládání v EHR by mělo být povoleno pouze za přítomnosti silných technických a administrativních kontrol, které zahrnují organizační zásady a postupy, požadavky na účast v školení a vzdělávání uživatelů a průběžné monitorování . "
Zatímco kopírovací pasta může zvýšit účinnost za určitých okolností, výhody je třeba zvážit proti možnosti vytvořit v EHR zastaralou, nepřesnou a zbytečně zdlouhavou dokumentaci.
Pro zvýšení bezpečnosti pacientů a kvality poznámek byly navrženy různé strategie. Např. V souladu se stávajícími nemocničními a institucionálními zásadami by měl být zkopírovaný a importovaný obsah jasně identifikovatelný a zaznamenán původní autor, čas a datum zápisu. Také konečný autor si musí být vědom toho, že odpovídá za veškerý obsah podepsaného dokumentu. To by mělo povzbudit klinické lékaře, aby pečlivě aktualizovali a přezkoumali své poznámky. Mnoho velkých zdravotnických zařízení nyní také zakazuje nebo omezuje studenty z kopírování poznámek.
Obecně byl upřednostňován přemýšlivý a měřený přístup, který musí zahrnovat vzdělávání zaměstnanců a pečlivé sledování poznámek.
> Zdroje:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Doporučení pro bezpečnou praxi pro použití kopírovacích postupů s kartami ošetřovatelského toku v nemocničních nastaveních. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> Americká asociace pro správu zdravotních informací. Vhodné použití funkce kopírování a vkládání do elektronických zdravotních záznamů. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalence kopírovaných informací účastníky a obyvateli v poznámkách o pokroku kritické péče. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. dva: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Charakterizující zdroj textu v elektronickém záznamu o stavu zdravotního záznamu. JAMA interní medicína . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Témata v managementu praxe: Kopírování, vkládání a klonování poznámek do elektronických zdravotních záznamů. Hrudník . 2014; 145: 632-638.