Náhrada pojistného závisí na přesnosti lékařského kódování
Lékařské kódování je hlavním faktorem při získávání pojistné náhrady, stejně jako při vedení záznamů o pacientech. Kódování nároků přesně umožňuje plátci pojištění znát nemoci nebo zranění pacienta a způsob léčby.
Posuzování zdravotních tvrzení je proces používaný pojišťovnami k prozkoumání kódování a rozhoduje, zda bude postup vrácen, zamítnut nebo snížen.
Pokud dojde k chybě v kódování, může to mít za následek odmítnutí reklamace. Diagnóza nebo účtovaná procedura nemusí být pokryta programem pojištění, nebo může být pouze částečně pokryta, i když byla předem schválena
Výsledkem je, že poskytovatel nemusí být plně zaplacen za poskytnutou službu nebo může být pacient neočekávaně odpovědný za zaplacení služeb z kapsy.
Nebezpečí překódování a nedovolení
Také mohou mít právní a finanční důsledky pro nepřesné léčebné kódování. Překódování je vykazování kódů způsobem, který vede k vyšší platbě pojistitele. To může být považováno za podvod a vedlo k trestnímu stíhání s právními a finančními tresty.
Opačný problém je podkódování, neobsahující kódy pro všechny provedené postupy nebo jejich kódování pro postupy, které jsou hrazeny s nižší sazbou. To má za následek ztrátu příjmů poskytovatele.
Nejzákladnějšími informacemi požadovanými pro kódování nároků jsou kódy ICD (Mezinárodní klasifikace nemocí), jinak známé jako diagnostické kódy.
Diagnostické a procedurální kódy
Diagnostické kódy se používají k popisu diagnózy, příznaku, stavu, problému nebo stížnosti spojené s léčbou pacienta.
Diagnóza by měla být kódována na nejvyšší úroveň specifičnosti návštěvy.
Obecně platí, že kódy ICD se používají společně s kódy HCPCS (Systémy kódování společného postupu pro zdravotní péči). Kódy HCPCS jsou definovány ve třech úrovních.
- Kódy úrovně I CPT (Aktuální procedurální terminologie) jsou tvořeny pěticifernými čísly a spravuje je Americká lékařská asociace (AMA). Kódy CPT se používají k identifikaci lékařských služeb a postupů, které si objednali lékaři nebo jiní odborníci s licencí.
- HCPCS úrovně II jsou alfanumerické kódy sestávající z jednoho abecedního dopisu, po kterém následují čtyři čísla a jsou spravovány Centrami pro služby Medicare a Medicaid Services (CMS). Tyto kódy označují služby, které nepodléhají lékařům, jako jsou sanitní služby, trvanlivé zdravotnické vybavení a lékárna.
- Kódy úrovně III jsou alfanumerické kódy W, X, Y nebo Z, po nichž následuje čtyřmístný číselný kód. Jinak známé jako místní kódy, tyto kódy se používají jako různý kód, jestliže neexistuje žádný kód úrovně I nebo úrovně II k jeho identifikaci.
Nejkomplexnější kódy jsou DRG (Diagnosis Related Groups). DRG jsou kombinací:
- Diagnóza
- Postupy
- Komplikace
- Symptomy
- Předtím existující podmínky
- Věk a pohlaví
DRG se používají pouze pro kódování nemocničních nároků. Mnoho pojistitelů platí podle DRG, proto je přesnost všech komponent nezbytná pro řádné uplatnění nároků na úhradu.
Přesné tvrzení závisí na několika součástech. Zůstáváte-li aktuální informace o každoročních změnách kódování, dodržování standardních pokynů pro kódování a vedení podrobných záznamů o pacientech jsou jednoduchými způsoby, jak zajistit, aby byly zdravotní tvrzení přesné.