Příjemci transplantovaných orgánů jsou vystaveni vyššímu riziku zlomenin a osteoporózy
Kostní onemocnění po transplantaci orgánů je mnohem častějším problémem u transplantovaných pacientů, než si většina pacientů uvědomuje. Je to však něco, co je třeba chápat, předtím , než se rozhodne pro transplantaci orgánů, aby bylo možné přijmout preventivní opatření. Při nejmenších případech může kostní onemocnění v takových situacích způsobit bolest kostí, avšak v extrémních případech může dojít k zlomeninám.
Je zřejmé, že by to výrazně ovlivnilo kvalitu života pacienta a mohlo by také zvýšit riziko úmrtí.
Které transplantace orgánů vedou ke zvýšenému riziku vzniku kostních onemocnění?
Přes úlohu ledvin při tvorbě kostí nejsou u nemocných s selháním ledvin (kteří dostávají transplantaci ledvin), kteří jsou vysoce rizikové pro kostní onemocnění a zlomeniny. Většina pacientů po transplantaci orgánů (včetně příjemců transplantátů ledvin, srdce, plic, jater a kostní dřeně) by mohla vyvinout komplikace včetně zlomenin, bolestí kostí, osteoporózy apod. Rizika se však mohou lišit podle použitého orgánu. Například frekvence zlomenin u pacientů s transplantací ledviny může být kdekoli od 6 procent do 45 procent, oproti 22 až 42 procentům u příjemců transplantací srdce, plic nebo jater.
Jak velká je riziko kostní nemoci po transplantaci orgánů?
Jak bylo uvedeno výše, výskyt se bude lišit transplantovaným orgánem.
Retrospektivní studie na 86 pacientech, kteří dostávali transplantaci ledvin, zjistila, že příjemci měli pětinásobné zvýšení rizika zlomenin v prvních 10 letech po obdržení ledvin, na rozdíl od průměrné osoby. I po 10 letech sledování bylo riziko stále dvakrát. To naznačuje, že zvýšené riziko zlomeniny pokračuje po transplantaci ledviny dlouhodobě.
Zlomeniny jsou však jen jedním extrémním příkladem onemocnění kostí po transplantaci orgánu. Osteoporóza je také běžná. Vidíme to u různých druhů transplantací orgánů s různou frekvencí - ledviny (88 procent), srdce (20 procent), játra (37 procent), plic (73 procent) a kostní dřeň (29 procent transplantovaných pacientů).
Jak dlouho trvá vyvíjení kostních problémů po transplantaci?
Jednou z překvapivých rysů, pokud jde o posttransplantační ztrátu kostní hmoty, je, jak rychle pacienti ztrácejí kostní hmotu. Pacienti s transplantací jater, ledvin, srdce a jater mohou během prvních 6 až 12 měsíců po transplantaci orgánů ztratit 4 až 10% své kostní minerální hustoty (BMD). Chcete-li si to lépe uvědomit, srovnejte tuto statistiku se ztrátou kostní hmoty u postmenopauzální osteoporotické ženy, která je pouze 1 až 2% za rok!
Co způsobuje ztrátu kostní hmoty a zlomeniny u osob, které dostávají transplantaci orgánů?
Z pohledu zjednodušeného pohledu je ztráta kostní hmoty u osob, které dostávají transplantaci orgánů, způsobena faktory, které existují před transplantací orgánů , a také rychlá ztráta kostní hmoty, ke které dochází po transplantaci orgánů .
Obecné rizikové faktory, které zvyšují ztrátu kostní hmoty, které se vztahují na téměř každého, jsou samozřejmě relevantní i zde.
Tyto zahrnují:
- Nedostatek vitaminu D
- Kouření
- Diabetes
- Pokročilý věk
Podívejme se však na některé specifické rizikové faktory založené na selhání orgánu:
Předtransplantační rizikové faktory
Rizikové faktory u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin zahrnují:
- Nedostatek vitaminu D
- Časté užívání steroidů ( které způsobují ztrátu kostí ) jako léčbu různých onemocnění ledvin
- Vysoká hladina kyselin v krvi nazývaná metabolická acidóza
- Vysoká hladina parathormonu v krvi (nazývaná sekundární hyperparatyreóza ), která vede ke zrychlené ztrátě vápníku z kosti
Rizikové faktory u pacientů s onemocněním jater zahrnují:
- Podvýživa, často pozorovaná u pacientů s selháním jater
- Cholestáza
- Nízká hladina testosteronu nebo hypogonadismus
Rizikové faktory u pacientů s onemocněním plic zahrnují:
- Časté užívání steroidů k léčbě onemocnění plic, jako je COPD nebo astma
- Kouření, hlavní rizikový faktor pro osteoporózu a ztrátu kostní hmoty
- Vysoká hladina kyselin, kvůli zadržení oxidu uhličitého v krvi
Rizikové faktory u pacientů s onemocněním srdce zahrnují:
- Časté používání pilulky na vodu nebo diuretika, které mohou způsobit ztrátu vápníku z kostí. Příklady zahrnují léky, jako je furosemid a torsemid.
- Snížená fyzická aktivita, společný rys u pacientů se srdečním onemocněním
Faktory po transplantaci
Rizikové faktory před transplantací, které způsobují ztrátu kostní hmoty, obvykle do určité míry přetrvávají i po transplantaci orgánů. Některé nové rizikové faktory přicházejí do hry poté, co pacient s orgánovým selháním obdrží novou transplantaci orgánu. Mezi tyto faktory patří:
- Použití steroidů : Po transplantaci orgánů po transplantaci orgánů vyžadují léky, které potlačují imunitní systém, aby "odmítli" nový orgán. Steroidy jsou jedním z těchto léků. Bohužel steroidy snižují tvorbu nových kostí tím, že inhibují určitý typ kostní buňky nazývaný "osteoblast". Oni také zvyšují kostní ztráty tím, že stimulují jiný druh buňky nazývané "osteoklast". Jinými slovy, když jste na steroidech, spálíte svíčku na obou koncích. Existují i další mechanismy, které ovlivňují steroidy, které jsou mimo rozsah tohoto článku (něco nazývané zvýšená regulace receptorového aktivátoru nukleárního faktoru kappa-B), což způsobí ztrátu kostní hmoty.
- Použití inhibitoru kalcineurinu : Stejně jako steroidy, jedná se o další běžnou kategorii léků, které se používají při prevenci odmítnutí transplantačních orgánů. Tyto léky zahrnují cyklosporin, takrolimus apod. Mohou způsobit zvýšené ztráty kostní hmoty, ale obvykle také narušují schopnost ledvin přeměnit vitamín D na použitelnou formu (která je nezbytná pro tvorbu kosti), což se nazývá aktivace.
Jak diagnostikujete kostní onemocnění u pacientů, kteří dostávají transplantaci orgánů?
Test "zlatého standardu" pro posouzení přítomnosti kostních onemocnění u transplantovaných pacientů je kostní biopsie , která zahrnuje přilepení jehly do kosti a pohledu na mikroskop za účelem diagnózy. Vzhledem k tomu, že většina pacientů není velkými příznivci přilepení silných jehel do kostí, jsou pro počáteční posouzení použity neinvazivní testy. Přestože dobře známý sken DEXA (používaný k hodnocení hustoty minerálů v kosti) je běžným testem používaným k hodnocení zdraví kostí u obecné populace, není schopen předpovědět riziko fraktur u populace transplantovaných orgánů. Z praktického hlediska je test stále předepsán a doporučován hlavní organizací, která jako Americká transplantační společnost a KDIGO.
Jiné podpůrné nebo doplňkové testy zahrnují testy na markery kostního obratu, jako jsou hladiny osteokalcinu v séru a kostní specifické alkalické fosfatázy. Podobně jako vyšetření DEXA nebyla žádná z těchto studií zkoumána v jejich schopnosti předpovědět rizika fraktur u pacientů po transplantaci.
Léčba kostní dny u pacientů s transplantací orgánů
Obecná opatření se vztahují na obecnou populaci, stejně jako na příjemce transplantace. Mezi ně patří cvičení s vážením, odvykání kouření, nutriční poradenství s doplňkem vápníku a vitamínu D.
Specifická opatření se zaměřují na rizikové faktory specifické pro příjemce přenosu orgánů a zahrnují:
- Vyhýbání steroidům, pokud je to možné, jako součást koktejlů léčiv používaných k prevenci odmítnutí transplantačních orgánů. To však musí být zváženo proti zvýšenému riziku odmítnutí orgánů.
- Společnou kategorií léků, které jsou často doporučovány pro tento problém, je něco, co se nazývá " bisfosfonáty ", které se používají k prevenci a léčbě ztrát kostní hmoty indukovaných steroidy u celé populace. Ačkoli některé studie ukázaly, že tyto léky jsou účinné při prevenci a léčbě ztráty kostní tkáně po transplantaci, žádná z těchto údajů neprokázala, že bisfosfonáty mají schopnost snížit riziko vzniku zlomenin.
> Zdroje
> Cohen A, Sambrook P, Shane E. Řízení ztráty kostní hmoty po transplantaci orgánů. J Bone Miner Res. 2004, 19 (12): 1919-1932
> Leidig-Brukner G., Hosch S., Dodidou P, et al. Frekvence a prediktory osteoporotických fraktur po srdeční nebo jaterní transplantaci: následná studie. Lanceta. 2001; 357 (9253): 342-347
> Shane E, Papadopoulos A, Staron RB a kol. Kostní ztráta a zlomenina po transplantaci plic. Transplantace. 1999; 68 (2): 220-227
> Sprague SM, Josephson MA. Kostní onemocnění po transplantaci ledvin.Semin Nephrol. 2004, 24 (1): 82-90
> Vantour LM, Melton LJ 3., Clarke BL, Achenbach SJ, Oberg AL, McCarthy JT. Dlouhodobé riziko zlomenin po transplantaci ledvin: populační studie. Osteoporos Int. 2004, 15 (2): 160-167