Jak funguje odvolání politiky zdravotního pojištění

Cvičení zakazuje doložka o nevymožených cenách v zákoně o cenově dostupné péči

V právním světě znamená odstoupení od smlouvy skutečnost, že smlouva mezi dvěma stranami je neuskutečnitelná, přičemž obě strany uzavřely smlouvu zpět tam, kde byly, než uzavřely smlouvu nebo transakci.

Odvolání je termín používaný při zpětném zrušení pojistné smlouvy zdravotní pojišťovnou. Mohou to udělat zákonně pouze podle zákona o cenově výhodné péči, pokud se pacient dopustil podvodu nebo pokud pacient úmyslně lhal o věcné skutečnosti způsobem, který je zakázán z hlediska plánu zdravotního pojištění.

V ostatních případech je pro pojišťovnu protiprávní, aby provedl odvolání.

Při zrušení je pokrytí odstraněno od začátku pojistky, takže pacient odpovídá za vzniklé náklady. Obecně platí, že jim byla vrácena částka jejich pojistného.

Zrušení poskytnutí pokrytí ACA

Odvolání je zakázáno (s výjimkou podvodu a úmyslného zkreslení skutečností) podle zákona o cenově dostupné péči podle federálních předpisů 45 CFR 147.128: Pravidla pro odvolání. Platí pro plánované roky začínající 23. září 2010 nebo později.

V praxi požadavek na pokrytí přes předem existující podmínky podle zákona o cenově dostupné péči vyloučil většinu pobídek pro pojišťovny, aby provedly odvolání politik u pacientů s vysokými náklady. Zatímco dříve, než jejich podmínky služby mohou vyžadovat zveřejnění již existující podmínky před tím, než budou pokryty a měly by schopnost odmítnout pokrytí nebo účtovat vám mnohem vyšší poplatek, nemohou to již dělat.

Předtím měli pacienti motivaci lhát a nezveřejňovat zdravotní stav a pojišťovny měly pobídku, aby pečlivě hleděly na to, aby nedošlo k jejich zveřejnění, a aby je nazvali podvodnými.

Pojišťovny mohou i nadále činit odvolání za jiné úmyslné zkreslení, jako je například nezdarování rozvodu a bývalý manželský partner, který nadále získává výhody podle plánu.

Pojistitel musí prokázat záměr podvádět.

Zneužití zrušení před ACA

Odvolání bylo často diskutováno ve vývoji reformy zdravotní péče a mnoho praxe se objevilo. Zdravotní pojišťovny by ve snaze snížit náklady rozhodly o tom, že pojištěného pacienta, jehož péče bude dražší než chtít zaplatit, se bude vztahovat.

Jakmile je pacient nemocen, pojistitel by pečlivě zkontroloval svou původní žádost o pokrytí, zjistil (co považuje za to) nesoulad a poté požádal pojištěného pacienta o jeho žádost. To poskytlo pojistiteli zákonné povolení k tomu, aby kauzu zrušil. Některé pojišťovny vyvinuly software spouštěné automatické vyšetřování podvodů u pacientů, kteří dostali diagnózu na stav, který by se stal vysokými náklady.

Problémy vyvinuté u pacientů, kteří úmyslně neleskli na jejich žádosti a pro koho pojistitel zjistil nesrovnalosti, které se netýkaly. Například v případě Texasu došlo k poklesu pokrytí ženy poté, co se stalo rakovinou prsu . Pojistitel zrušil její pokrytí tvrzením, že nezjistila návštěvu dermatologa pro akné, což zjevně nesouviselo.

Další problémy se vyvíjely u pacientů, kteří po určitou dobu platili pojistné, ale pak po jejich onemocnění klesli.

Pojistitel se neobtěžoval přezkoumávat pojistku až poté, co osoba zaplatila do systému. Sbíraly peníze, ale pak by neposkytli své slíbené služby. Tato praxe "pokles, když se dostanete špatně", nyní podléhá doložce o nerespektování zákona o cenově dostupné péči.

Čas zjistí, zda bude toto zneužívání pokračovat, a zda je zapotřebí dalších právních předpisů k ukončení praxe.