Příjemci transplantátu mohou vyvinout diabetes jako komplikaci transplantace
Přehled
Zatímco diabetes mellitus je poměrně běžné a dobře pochopené onemocnění, málo lidí ví, že diabetes se může vyvinout jako nová bona fide komplikace u pacientů, kteří dostávají transplantaci ledvin . Každý, kdo má selhání ledvin vzhledem k transplantaci ledviny jako léčbě onemocnění ledvin, by si měl být vědom tohoto rizika, lépe známého jako diabetes nově vzniklý po transplantaci (NODAT).
Zatímco riziko je tam, je důležité si uvědomit, že ne všichni jsou ohroženi a ti, kteří mají možnosti léčby, by se měli vyvinout diabetes po transplantaci ledvin.
Výskyt
NODAT je uznávaným problémem u významného počtu pacientů, kteří dostali transplantaci ledvin. Jasná statistika tohoto čísla však není k dispozici. Důvodem je to, že dlouhou dobu neexistovala standardizovaná definice NODATu do roku 2003. V závislosti na tom, jak definujete přípravek NODAT, se tedy výskyt může lišit.
Některé studie zřejmě naznačují, že téměř 30 procent těch, kteří neměli diabetes dříve, než dostanou transplantaci ledvin, by mohli vyvinout trvalé zvýšení hladin krevního cukru naznačující NODAT do šesti měsíců po transplantaci ledvin. To je zřetelně významné číslo, což naznačuje, že poradenství ohledně NODAT by mělo být nedílnou součástí péče o pacienty s selháním ledvin, kteří mají zájem o transplantaci ledvin.
Dopad
Nově vyvinutý diabetes po transplantaci ledviny má rozsáhlé účinky, z nichž některé jsou také pozorovány u typické osoby s diabetem. Proto jsou tito lidé náchylní k rozvoji určitých komplikací. Několik příkladů zahrnuje:
- Ketoacidóza : zvýšené hladiny ketonu a kyselin v krvi pozorované u pacientů s nedostatkem inzulinu, které mohou vést k hluboké dehydrataci a poruchám elektrolytu a zvýšenému krevnímu cukru. Dotčený pacient je obvykle kriticky nemocný.
- Neuropatie: pocit "kolíků a jehel" v rukou a nohou, který postihuje špatně kontrolovanou diabetes.
- Vyšší riziko infekce, protože zvýšená hladina cukru v krvi je známou příčinou potlačení imunitního systému. To se může projevit jako zvýšená frekvence infekcí močových cest, kožních infekcí, infekcí plic atd.
- Konkrétně bude mít NODAT nepříznivý vliv nejen na životnost pacienta a na riziko úmrtí, ale také na přežití transplantovaných ledvin. Jinak řečeno, příjemce transplantace ledvin, který vyvine NODAT, může mít kratší životnost a předčasně selhání transplantace ledvin selže.
Jak velký je tento dopad? Podle studie ze Státní univerzity v New Yorku bylo přežití pacientů bez cukrovky na konci pěti let po transplantaci ledvin 92%, u příjemců, kteří vyvinuli NODAT, bylo o 87% méně. Podobně existují důkazy ze studií, které ukazují, že přežití transplantované ledviny je zkráceno, pokud se příjemce po transplantaci ledviny vyvine.
Rizikové faktory
Přestože dopad je významný, všimněte si, že ne každý pacient s selháním ledvin, který dostal transplantovanou ledvinu, vyvine diabetes jako komplikaci po transplantaci.
Některé léky a další rizikové faktory zvyšují pravděpodobnost, že určitý pacient vyvinul NODAT. Některé z nich zahrnují:
- Léky: patří mezi ně glukokortikoidy (např. Prednison) a další léky, které používáme k potlačení imunitního systému příjemce transplantátu, aby se zabránilo odmítnutí transplantované ledviny (protože imunitní systém příjemce vidí ledvinu jako "cizí entitu") . Příklady těchto léků zahrnují třídu léků nazývaných "inhibitory kalcineurinu" (např. Takrolimus a cyklosporin, přičemž první způsobuje větší riziko vzniku cukrovky) a sirolimus. Vezměte prosím na vědomí, že ne všechny léky na profylaxi odmítnutí transplantátu nutně zvyšují riziko vzniku NODAT (zahrnují i jiné obvyklé léky na imunosupresi po transplantaci, jako je mykofenolát mofetil, také známý jako CellCept).
- Infekce jsou známou příčinou. Mezi ně patří infekce virem hepatitidy C (HCV), cytomegalovirus (CMV).
- Kromě výše uvedených specifických rizikových faktorů souvisejících s lékem / infekcí, afroameričan, rakovina, obezita a rodinná anamnéza diabetu zvyšují riziko vzniku NODATu.
Vyrovnávání rizika odmítnutí s rizikem vzniku NODATu
Jak je zřejmé z výše uvedené diskuse, stejné léky, které používáme k udržení adekvátní úrovně potlačení imunitního systému příjemce (tak, aby neodmítaly novou transplantovanou ledvinu), také zvyšují riziko vzniku cukrovky. Jinými slovy, raději byste riskově odmítli varhany, nebo byste raději riskovali rozvoj cukrovky? Ať tak či onak, můžete mít pocit, jako byste ohrozil zdraví vaší transplantační ledviny, vaše nová nájemní život. Vyrovnávání těchto dvou konkurenčních priorit je zjevně důležité, tak jak to řešíte?
Zde je zpráva o domově: Odmítnutí transplantované ledviny je stále největším faktorem, který určuje její schopnost přežít a pracovat u pacienta, a to dokonce víc než riziko nově vyvinutého diabetu .
Proto většina směrnic naznačuje upřednostnění adekvátní imunosuprese, aby se zabránilo odmítnutí, a to i v případě, že to znamená zvýšení rizika, že příjemce transplantátu vyvinul NODAT.
Diagnóza
Vzhledem k tomu, že můžeme správně porozumět rizikovým faktorům, které zvyšují riziko vzniku NODATu, je vysoce doporučeno sledování pacientů s vysokým rizikem. Dobré centrum pro transplantaci vás poradí o riziku vzniku NODATu ještě před tím, než obdrží ledvinu, abyste mohli informovaně rozhodnout.
Nicméně, jakmile budete sledováni po obdržení transplantované ledviny, budou se po diagnostice nově diagnostikovaného diabetu po transplantaci používat následující definice. Tyto definice stanovil mezinárodní panel odborníků:
- Symptomy diabetu kromě náhodné hladiny glukózy v plazmě vyšší než 200 mg / dL
- Plazmatická glukóza nalačno vyšší nebo rovná 126 mg / dL
- 2-hodinová plazmatická glukóza vyšší nebo rovna 200 mg / dL během perorálního testu tolerance glukózy
- Mohli byste být také obeznámeni s běžným testem nazvaným glykosylovaný hemoglobin A1c , který používáme pro diagnózu diabetu u celé populace. Jeho použití jako diagnostického nástroje se nedoporučuje během prvních tří měsíců po transplantaci ledvin. Poté se však uplatňuje stejná definice pro diagnózu diabetu, jak je používána u celé populace. Byly by hladiny hemoglobinu A1c větší nebo rovné 6,5 procentu za účelem diagnostiky NODATu.
Řízení
Počáteční konzervativní řízení
Pokud byste vyvíjeli přípravek NODAT (zvláště při stanovení výše uvedených rizikových faktorů), nejprve je zaveden konzervativní přístup k léčbě zvýšených cukrů v krvi. Zde je několik věcí, které je třeba vědět:
- Aktivní sledování přípravku NODAT je samozřejmě součástí standardní péče o příjemce transplantace ledviny. Krevní cukr se měří tak často, jako jednou týdně, alespoň v prvním měsíci, i když frekvenci testování může být později snížena.
- Jedním ze způsobů, jak snížit riziko vzniku NODATu, stejně jako snížit jeho závažnost poté, co se již rozvinul, je usilovat o snížení dávky steroidů (jeden z léků proti rejekci profylaxe). Vzhledem k tomu, že riziko odmítnutí transplantovaného orgánu významně stoupá, pokud jsou steroidy zcela zastaveny, úplné zastavení se obvykle nedoporučuje.
- Podobně dávku takrolimu (jinou běžnou imunosupresivní léčivou látku), jak to dovoluje riziko odmítnutí, může být považováno za snížení. Pokud se vše ostatní nezdaří a pacient má jiné příznaky / symptomy přípravku NODAT, může být nutné přejít na podobnou léčbu nazvanou cyklosporin.
Konečná lékařská terapie
Pokud výše popsaná konzervativní léčba nepomáhá a diabetes se nadále rozvíjí a zhoršuje po transplantaci ledvin, příjemce transplantátu s nově vyvinutým diabetem může vyžadovat zvláštní léčbu s léčbou cukrovky. Stejně jako každá jiná osoba s diabetem, obvykle začínáme s perorálními léky.
Mezi běžné příklady patří lék nazývaný glipizid (někdy upřednostňován, protože jeho vylučování z těla není příliš závislé na funkci ledvin, pokud by tomu tak nebylo, léky na diabetes by se mohly akumulovat na vysoké hladiny u pacientů s onemocněním ledvin a způsobit nebezpečné snížení hladiny cukru v krvi). Pokud není jedno léčení dostatečné, přidávají se další léky až do konce, může být nezbytné podkožní podávání inzulinu, aby bylo možné správně regulovat hladinu cukru v krvi.
Prevence
Pokud znáte riziko, pravděpodobně se také zajímáte, jestli je možné něco udělat, abyste ho snížili. Jako vedlejší poznámku některé instituce transplantují pankreas (orgán, kde se produkuje inzulín a jejichž abnormality mohou způsobit diabetes) současně s ledvinami u pacientů, kteří mají diabetické onemocnění ledvin v závěrečné fázi. Jsou to některé studie, které ukazují, že takový postup má za následek lepší a delší životnost.
To je velkým způsobem spojeno se zlepšením kontroly diabetu 1. typu (který je téměř spojen s úplným "vyléčením" onemocnění v důsledku transplantovaného slinivky břišní), ale dosud neexistují případy, kdy by takový přístup byl zkoušen v případ NODAT, zřejmým důvodem, že pacient NODAT by podle definice neměl diabetes před transplantací.
Slovo z
Celkově může být riziko vzniku NODATu obtížné přijmout a může vyvolat pochybnosti o tom, zda byste měli postupovat. Ujistěte se, že jste se se svým lékařem obrátili na vaše obavy. On nebo ona vám pomůže udělat to nejlepší rozhodnutí pro vás. Často, vzhledem k možnostem řízení, pokud je diabetes vyvinut, může kvalita života po transplantaci převážit nad rizikem vzniku NODATu.
> Zdroje:
> Nový onemocněný diabetes po transplantaci (NODAT): vyhodnocení definic v klinických studiích. První MR, et al. Transplantace. 2013.
> Nový diabetes po transplantaci (NODAT): přehled. Phuong-Thu T Pham. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011.
> Diabetes s novým onemocněním po transplantaci ledvin: rizikové faktory. Emilio Rodrigo. Journal of American Nephrology Society. 2006.