Když byl v roce 1994 schválen krevní test prostatického antigenu (PSA) jako screeningový nástroj pro včasné odhalení rakoviny prostaty, byl považován za průlom, který by zachránil nespočet životů.
Předtím neexistence systematické detekční metody znamenala, že rakovina prostaty byla často diagnostikována, dokud se nerozšířila do jiných částí těla, čímž se značně zvýší pravděpodobnost, že by byla smrtelná.
V každém roce od zavedení testu PSA klesla úmrtnost na rakovinu prostaty a případy pokročilého karcinomu prostaty v době diagnózy klesly o 75 procent.
Zmatek a kontroverze
Zní to jako příběh o úspěchu, ne?
Ale sotva po generaci později, test PSA je předmětem velkého zmatku a kontroverze. Získal neúspěšný stupeň od odborné lékařské revizní komise, která doporučovala proti jeho rutinnímu užívání, a zdá se, že z mnoha lékařů a pacientů upadl mimo přízeň.
To se stalo z velké části, protože PSA zjistila příliš mnoho nízkoprahových nádorů, které nejsou určeny k tomu, aby byly škodlivé, zbytečně vystavují mnoho mužů obavám, nákladům a možným komplikacím léčby rakoviny.
Jak jsme se dostali sem a jakou roli PSA má při screeningu rakoviny prostaty? Je test stále užitečný?
Správné použití
Krátká odpověď na tuto poslední otázku je ano.
Test PSA může poskytnout cenné informace, pokud je používán správně.
Zatímco já a ostatní urologové sdílíme obavy z nadměrného léčení neletálního karcinomu prostaty, mnoho z nás si myslí, že kritika testu PSA byla nadhodnocená.
Při racionálním použití test má stále hodnotu. Chcete-li pochopit, co tím myslím, trochu zopakujte a prozkoumejte, co vedlo k naší současné situaci.
Indolentní rakoviny
Za prvé, je důležité vědět, že ne všechny rakoviny prostaty jsou stejné.
Mnoho nádorů roste velmi pomalu nebo vůbec a způsobuje malé nebo žádné příznaky . Tyto druhy nádorů se nazývají indolentní.
Vzhledem k tomu, že rakovina prostaty se vyskytuje hlavně u starších mužů - průměrný věk při diagnóze je 66 - a protože léčba chirurgickým zákrokem a radiací může mít nežádoucí vedlejší účinky, jako je impotence nebo inkontinence, logickou věcí, kterou je třeba udělat v těchto pomalu rostoucích případech, je Dávej pozor na věci. Lékařským termínem je aktivní sledování, což znamená pravidelné kontroly a přehodnocení agresivity rakoviny.
Téměř 100 procent pacientů, jejichž rakovina se nerozšířila mimo prostatu, žije nejméně pět let po diagnóze. Dát jinou cestu, čas, který by trvalo, kdyby indolentní nádor prostaty pokročil a způsobil by u těchto pacientů škodu, pokud je někdy činí, je často delší než jejich zbývající životnost.
Agresivní rakoviny
Jiné rakoviny prostaty jsou však agresivní, rychle rostoucí a potenciálně smrtelné. Vyžadují včasnou léčbu . Čím dřív jsou detekovány, tím lepší jsou šance na úspěch.
Pacienti, jejichž rakovina je stále diagnostikována relativně v prostatě a blízké tkáni, jsou téměř jisté, že jsou naživu po dobu pěti let.
Ale ti, jejichž rakovina prostaty se rozšířila do vzdálenějších lymfatických uzlin, kostí nebo jiných orgánů, vykazuje temná přežití o 29% pět let.
Takže můžete vidět, proč je včasná detekce důležitá. Ale je to jen polovina bitvy. Dokázat předvídat průběh rakoviny prostaty pacienta - vědoma, zda je to pomalý, nepotřebný druh, agresivní, rychle se rozšiřující druh nebo něco mezi nimi, je rozhodující.
Zlepšení testu prstu
Pro většinu 20. století jediným lékařem pro screeningové vyšetření rakoviny prostaty byli jejich mazaný, prstencový ukazováček - obávaná digitální rektální vyšetření nebo DRE.
Prozkoumání orgánu pro známky zvětšení nebo hrudky dalo náznak, zda byl přítomen nádor. Ale nebylo to definitivní, určitě nebylo pohodlné a nemohlo poskytnout žádné informace o pravděpodobném průběhu rakoviny. Pro toto určení byla použita chirurgická biopsie tkáně a další následné testy.
Jak si dokážete představit, v době, kdy byl nádor prostaty dost velký na to, aby byl cítit, byl pravděpodobně poměrně pokročilý, což znamenalo, že pravděpodobně nebyla vyléčitelná. DRE byla stěží ideální metodou včasného odhalení.
Pak se objevil test PSA. Detekuje množství bílkovin, které se nazývají prostatický antigen, který je produkován buňkami prostaty a cirkuluje v krevním řečišti.
Úroveň PSA je často zvýšena u mužů s rakovinou prostaty. Kombinace testů DRE a PSA dramaticky zlepšila naši schopnost včasného zachycení nádorů prostaty.
Nevýhody PSA zahrnují overdiagnosi
Ale test PSA má také řadu nedostatků.
Za prvé, jiné než rakovina prostaty mohou způsobit zvýšení hladin PSA - ne-rakovinové stavy, jako je například zánět prostaty nebo rozšíření, ke kterému dochází například při stárnutí. Za druhé, neexistuje jasná "normální" úroveň PSA. Mnoho mužů s vysokým výsledkem PSA nemá ve skutečnosti rakovinu prostaty, zatímco některé s nízkou hladinou. Zatřetí, míra "falešně pozitivních" testů je vysoká, což způsobuje zbytečné obavy u pacientů, kteří ve skutečnosti nemají rakovinu. A konečně, test PSA nerozlišuje mezi pomalu rostoucími rakovinami, které nepotřebují léčbu, a agresivními, které to dělají.
Rozsáhlé přijetí testu PSA začíná v 90. letech znamenalo, že v počáteční fázi bylo zjištěno mnohem více rakoviny prostaty, než jakékoliv příznaky - dobrá věc pro ty, kteří potřebují okamžitou léčbu, ale ne tak dobře pro ty, kteří ne.
Míra přežití rakoviny prostaty se zvýšila, stejně tak počet mužů s indolentními nádory, kteří zbytečně prodělali biopsii, chirurgicky odstranili prostatu, vydali radiační terapii a zažili nešťastné vedlejší účinky těchto postupů.
Dvě velké studie odhadly míru rakoviny prostaty "nadměrné diagnózy" (detekce neživě ohrožujícího nádoru) kvůli výsledkům testů PSA v rozmezí 17 až 50 procent.
A výzkumníci nenalezli žádné jasné důkazy o tom, že pravidelný screening PSA byl přímo zodpovědný za významný pokles úmrtí na rakovinu. (Snížení počtu úmrtí na rakovinu prostaty, které jsem zmínil v druhém odstavci tohoto článku, může být způsobeno řadou dalších faktorů, včetně zlepšení léčby .)
Skupiny nesouhlasí s testováním
Takže, co se lékaři a pacienti nechali zápasit, byl test, který vypadal jako smíšený vak: Zaznamenal spoustu ranných stadií rakoviny, ať už se jednalo o léčbu nebo ne, a nezdálo se, v počtu úmrtí na rakovinu prostaty.
Do roku 2008 agentura US Preventive Services Task Force, vlivná skupina odborníků na primární péči a preventivní lékařství (ale ne urologii nebo rakovinu), doporučila, aby muži 75 a starší neprošli PSA screeningem. V roce 2012 porota rozšířila své poradenství proti testování PSA na muže všech věkových kategorií a uvedla, že poškození testu převažuje nad jejími přínosy.
Několik dalších lékařských skupin nesouhlasilo s tím, že mladší pacienti s potenciálně léčeným karcinomem prostaty a těmi se zvýšeným rizikem (jako jsou muži afrického původu a ti s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty) by stále získali pravidelné testy PSA. Upozorňovali, že pokles screeningu může způsobit návrat do dnů, kdy nebyla detekována rakovina prostaty až do pokročilé, nevyléčitelné fáze.
Bez dohodnutých pokynů byli lékaři a pacienti upoutáni uprostřed. Lékaři často opouštějí rozhodnutí o testování u svých pacientů. PSA míry screeningu klesaly, stejně jako diagnózy raných stadií (a pravděpodobně bezvýznamných) rakoviny prostaty.
Zdá se však, že nedávná studie uváděla, že počet nově diagnostikovaných případů pokročilého karcinomu prostaty se od roku 2007 výrazně zvýšil. Zatímco došlo k určité kritice metodiky studie, není nijak úporné se domnívat, že méně screeningu rakoviny prostaty znamená více případů důležité a léčitelné rakoviny nebudou chyceny, dokud se nerozšíří.
Racionální přístup k testu PSA
Takže v tomto zmateném prostředí, co má pacient udělat? V ideálním případě by někdo vymyslel moudřejší screeningový test - ten, který nejen spolehlivě identifikuje rakovinu prostaty v časné fázi, ale může přesně předpovědět její průběh, objasnit, zda a jak se má léčit.
Naštěstí existují vylepšené screeningové testy v potrubí, stejně jako další vývoj, který by měl pomoci zlepšit správnost diagnostiky.
Zatím je zde přístup k testování PSA, který doporučuji a který používám s mými pacienty:
- Získejte počáteční "srovnávací" PSA ve věku 50 let. Váš lékař může nařídit test a diskutovat o výsledcích s vámi. Pokud výsledek testu v kombinaci s anamnézou a jinými klinickými informacemi naznačuje nízké riziko vzniku rakoviny prostaty, následné testování PSA by mělo být opakováno každých pět let.
- Pokud váš počáteční test PSA a lékařské informace ve věku 50 let ukazují zvýšené riziko rakoviny prostaty, ale nemáte žádné příznaky, měli byste vyšetřit každý druhý rok pomocí jednoho z chytřejších krevních testů, které jsem zmínil dříve (testy 4Kscore nebo prostaty ) a případně MRI vyšetření prostaty. Poraďte se s lékařem o těchto možnostech. Na základě následných výsledků těchto testů můžete spolu s lékařem společně rozhodnout, jaké další kroky, pokud nějaké, jsou zapotřebí.
- Pokud ve věku 60 let je hladina PSA nižší než 2 nanogramy na mililitr, je vaše šance na rozvoj agresivního karcinomu prostaty ve zbytku života velmi malá - 1 nebo 2 procenta. V tomto okamžiku je bezpečné opakovat test PSA mnohem častěji než každých pět let, nebo úplně zastavit testování.
Při tomto běžném přístupu můžeme stále chytit vysoce kvalitní rakoviny, které potřebují léčbu, a zároveň snižovat pravděpodobnost diagnostiky nádorů nízkého stupně, které nejsou škodlivé, ale způsobí zbytečné starosti a léčbu.
Dr. Klein je předsedou Clevelandské kliniky v Glickmanově urologickém a ledvinovém institutu, což je národní urologický program č. 2, který je zařazen do zprávy US News & World Report.
> Zdroje:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ a kol. Účinek doporučení USPSTF stupně D proti screeningu rakoviny prostaty při diagnostice nákazy karcinomu prostaty ve Spojených státech. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Protikladné názory: Pacienti s pokročilejším karcinomem prostaty před přítomnými doporučeními screeningu USPSTF. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF a kol. To, co americká skupina preventivních služeb neuspěla v doporučení k screeningu rakoviny prostaty. Ann Intern Med . 2012 17 července; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Screening pro rakovinu prostaty: Prohlášení o doporučení pracovní skupiny pro preventivní služby v USA. Ann Intern Med . 2012 17 července; 157 (2): 120-34.
> Programy pro sledování, epidemiologii a konečné výsledky (SEER): Fakta o rakovině prostaty. Národní institut proti rakovině. Přístup na http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html