Existuje nějaký chytřejší způsob diagnostiky a léčby rakoviny prostaty?

Když jsem byl v 80. letech výcvikem urologem, krevní test PSA , který nyní používáme k vyšetření rakoviny prostaty, dosud neexistoval a nález nádoru prostaty byl většinou náhodou.

Lékaři se buď stali podezřelým kusem, zatímco vyšetřovali pacientovou prostatu s ukazovákem při rutinní kontrole (známá digitální rektální vyšetření ), nebo diagnostikovali po tom, co příznaky nakonec vedly k tomu, že muže naplánoval jmenování lékaře, aby zjistil, co je špatně.

Ani jeden z scénářů nebyl ideální pro chytání rakoviny prostaty ve své rané, vysoce léčitelné fázi.

Před třiceti lety, polovina nově diagnostikovaných případů zahrnovala rakovinu prostaty, která se již v době, kdy byla detekována, rozšířila do jiných částí těla. Nejběžnější operace rakoviny prostaty, kterou jsem udělala jako rezident urologie, byla odstranění varlat pacientů - pokus o léčbu pokročilých typů rakoviny tím, že jim hladoví testosteron, že tumory používají jako palivo.

PSA Pluses

Příchod testu PSA v 90. letech nám umožnil rozsáhlé vyšetření rakoviny prostaty stejným způsobem, jakým jsme hledali vysokou hladinu cholesterolu jako počáteční indikátor srdečních onemocnění. Byly testovány miliony mužů a výsledky nám pomohly identifikovat škodlivé nádory, které lze úspěšně léčit, jak ukázal herec Ben Stiller.

Zkušební test PSA ve věku 50 let může naznačovat, že člověka vzniká riziko vzniku rakoviny prostaty a pomůže mu i jeho lékaři rozhodnout, jak často se mají opakovat testy.

Pokud je odečet menší než 0,7 nanogramů / mililitr (populační průměr u 50letých), riziko celoživotního rizika rakoviny prostaty je méně než 10% a budoucí screeningy PSA jsou pravděpodobně nutné každých pět let. Je-li hladina nižší než 2 nanogramy / mililitr ve věku 60 let, riziko vzniku život ohrožujícího karcinomu prostaty nebo jeho uhynutí je pouze asi 2 až 3 procenty a následné testování PSA může být sníženo nebo odstraněno.

PSA Minuses

Zatímco test PSA má hodnotu, je sotva dokonalý . Měří množství proteinu nazývaného prostatický specifický antigen nebo PSA, který cirkuluje v krevním řečišti. PSA jsou tvořeny buňkami v prostatické žláze. Zatímco zvýšená hladina PSA může být způsobena rakovinou, čísla mohou být také zvýšeny jinými zdravotními podmínkami, jako jsou infekce a benigní rozšíření prostaty, ke kterému dochází ve věku mužů. Dokonce i náhlý, velký nárůst PSA z jednoho testu na další - měření nazývané rychlost PSA - není spolehlivým ukazatelem samotného přítomnosti rakoviny prostaty.

Kromě toho neexistuje jasná, univerzální "normální" úroveň PSA. Mnoho mužů s vysokou hladinou PSA ve své krvi nemá ve skutečnosti rakovinu prostaty, zatímco některé s nízkými hladinami PSA. Existují také důkazy, že hladiny PSA a jiné charakteristiky PSA se u afroamerických mužů liší než u bílých.

V důsledku této nepřesnosti někteří muži zbytečně podstoupí chirurgickou biopsii jejich prostaty a mohou skončit léčbou rakoviny, která není nutná, zatímco jiní muži, kteří potřebují léčbu, nejsou rychle diagnostikováni.

Problém s předpovědí

Konečně výsledky PSA samotné nemohou předpovědět budoucí průběh rakoviny prostaty.

Mnoho nádorů prostaty je nízkorozpočtové, rostou velmi pomalu, způsobují málo nebo žádné příznaky a nevyžadují léčbu. Jiné nádory rychle rostou a mohou se agresivně šířit do jiných oblastí těla. Je zřejmé, že bychom rádi věděli, jaký typ rakoviny má pacient, abychom mohli udělat správné doporučení k léčbě, ale úroveň PSA nám s tímto soudem nepomůže.

Biopsie prostaty , která odebírá vzorky tkáně z podezřelých oblastí pro laboratorní vyšetření, může pomáhat klasifikovat nádory jako nízké, střední nebo vysoce rizikové s použitím hodnocení Gleasonova skóre, ale je to subjektivní a ne vždy představuje skutečnou agresivitu rakoviny.

A bod dobrého screeningového testu je snížit potřebu biopsií, protože jsou nepohodlní, způsobují úzkost a mohou mít vedlejší účinky.

Dobrou zprávou je, že jsou k dispozici vylepšené screeningové testy a další diagnostické nástroje, které by nám pomohly s určením "rakoviny / ne rakoviny" a "pomalu rostoucí / agresivní". Podívejme se.

Chytřejší screeningové testy

Několik screeningových testů na trhu bylo prokázáno mnohem přesnější než test PSA při detekci přítomnosti nebo nepřítomnosti rakoviny prostaty a při odhalování vysoce rizikových nádorů, které by měly být léčeny. Jsou používány ve spojení s - nikoliv - testy PSA a jsou určeny k tomu, aby pomohly pacientům a lékařům rozhodnout, zda je po zvýšené zkoušce PSA nutné biopsie.

Krevní nebo močové testy zahrnují 4Kscore , index prostaty, skóre Mi-prostaty a ExoDx Prostate (IntelliScore). Každý analyzuje jedinečnou, vlastní kombinaci biomarkerů nebo biologických indikátorů rakoviny. Některé také měří PSA, ale různými způsoby, než je standardní test. Například test (který ještě není komerčně dostupný) nazvaný IsoPSA vyvinutý Cleveland Clinic a Cleveland Diagnostics, Inc. hledá výrazné změny v molekulární struktuře proteinu PSA.

Ačkoli nové screeningové testy snižují zbytečné biopsie, Medicare ani soukromé pojišťovny v současné době za ně pravidelně nezaplatí (někteří dopravci je mohou pokrýt na místních trzích) - možná z jejich starších obav, že test PSA byl také zjištěn mnoho rakovin nízké kvality, které se nemusely léčit. Pacienti mohou nést náklady, které mohou činit několik set dolarů.

Tyto testy jsou užitečné v případech, kdy není jasné, zda zvyšující se PSA indikuje rakovinu, a u pacientů s rostoucím PSA a dříve negativní biopsií.

Metoda lepší biopsie

U mužů s abnormálními výsledky z těchto testů je dalším krokem biopsie. Při tomto postupu odebíráme vzorky prostatické tkáně pro patologa, aby vyšetřil pod mikroskopem, aby zjistil, zda je rakovina přítomna. Byly zde také nedávné, vítané zálohy.

Abychom získali vzorky tkáně, pokrčíme sérii jehel (od 12 do 24) do různých částí žlázy, vedených ultrazvukovým vyšetřením. Tuto metodu používáme již od osmdesátých let. Prostata je malá, o velikosti ořechu, takže ultrazvuk nám pomáhá správně umístit jehly. Ale obrázky nejsou dostatečně podrobné, abychom mohli říkat podezřelé, potenciálně rakovinové oblasti z normální tkáně.

Pravdou je, že používáme techniku ​​scattershot, doufáme, že pokud bude přítomen nádor, objeví se alespoň jedna z jehel. Tyto náhodné biopsie mohou vynechat některé škodlivé nádory, zatímco odhalují jiné, které jsou bezvýznamné a mohou být zbytečně léčeny.

Naštěstí se zdá, že vyšetření magnetické rezonance, která se nazývá multiparametrická magnetická rezonance, může rozlišovat mezi maligní a benigní tkáň prostaty.

Bylo by obtížné provést biopsii, zatímco pacient je uvnitř skeneru MRI . Ale my nemusíme. Nový software nám umožňuje kombinovat nebo splynout ty podrobné multiparametrické MRI kontroly s živými ultrazvukovými snímky v reálném čase, aby je vedly bioptické jehly. Pacient nejprve podstoupí MRI. Radiolog ji přezkoumá a upozorňuje na podezřelé oblasti. Později v ambulantním chirurgickém prostředí vložíme ultrazvukovou sondu do konečníku pacienta vedle prostaty.

Fúzní software kombinuje již existující MRI a živé ultrazvukové snímky. Když přemisťujeme ultrazvukovou sondu kolem prostaty, software přemístí obraz MRI odpovídajícím způsobem, což nám poskytuje podrobný, 3-D pohled. Tento fúzovaný obraz můžeme použít k tomu, abychom zaměřili jehly biopsie na lézi, kterou chceme vzít namísto toho, abychom se pokoušeli a doufali, že něco najdeme. Je to jako používání GPS vašeho smartphonu k dosažení cíle, spíše než jízdy bez směrů.

Výzva s tímto přístupem, tzv. MRI / transrectal ultrazvuk (TRUS) fúze-řízená biopsie, opět stojí. Sken je asi 1500 dolarů a pojišťovny obecně za to nebudou platit u pacientů, kteří mají svou první biopsii. Pokud se použije pro opakovanou biopsii nebo u pacientů, kteří byli dříve diagnostikováni s rakovinou prostaty, budou ji pokrývat.

Fyzikálně řízená biopsie není dokonalá. Jedna studie zjistila, že postrádá téměř tolik nádorů prostaty, jako standardní biopsie. Ale rakoviny, které chybí, jsou mnohem pravděpodobnější, že budou klinicky nevýznamné, které nemusí být léčeny. Biopsie vedená tavnou cestou je velmi dobrá při zachycení potenciálně agresivních nádorů.

Předpovídání agresivních nádorů

Abychom ještě více pomohli s tímto hodnocením, existují nové testy, které mohou analyzovat biopsickou tkáň pro příznaky vysoce rizikového karcinomu. Tyto genomové testy - onkotyp DX ® Genomický skóre prostaty, Decipher ® klasifikátor rakoviny prostaty, ProMark ® Proteomický prognostický test a Prolaris ® test - hledají DNA nestabilitu, která je charakteristickým znakem agresivně rostoucích nádorů.

Testy Oncotype DX a ProMark navíc dokážou předpovědět, zda existuje vysoká rizika rakoviny, která se skrývá jinde v prostatě, v oblastech, kde nebyly odebrány jehly biopsie. (Clevelandská klinika pomohla vyvinout Oncotype DX a podílela se na výzkumu, který potvrdil Decipher a ProMark.)

Medicare a některé pojišťovny pokrývají náklady na tyto prediktivní testy u pacientů, jejichž patologický výsledek (skóre Gleason, o kterém jsem zmínil dříve) naznačuje přítomnost nádorů s velmi nízkým nebo nízkým rizikem. Obvykle neplatí pro prediktivní testování v případech, kdy skóre Gleason vykazuje středně nebo vysoce rizikové nádory.

S výsledky těchto genomických testů mohou lékaři a pacienti lépe informovat o tom, jak postupovat, a to buď okamžitou léčbou, jako je chirurgické odstranění prostaty, nebo aktivní sledování, což znamená pravidelné kontroly a přehodnocení stavu rakoviny.

Dr. Klein je předsedou Clevelandské kliniky v Glickmanově urologickém a ledvinovém institutu, což je národní urologický program č. 2, který je zařazen do zprávy US News & World Report.

> Zdroje:

> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ a kol. Přesnost multiparametrického MRI pro detekci rakoviny prostaty: metaanalýza. AJR Am J Roentgenol . 2014 Feb; 202 (2): 343-51.

> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. 17-genový test k předpovědi agresivity rakoviny prostaty v kontextu heterogenity stupně Gleason, multifokality nádorů a biopsie undersampling. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.

> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP a kol. Multiparametrická magnetická rezonance karcinomu prostaty: aktualizace týkající se nejmodernějších technik a jejich výkonů při detekci a lokalizaci karcinomu prostaty. J Magn Reson Imaging . 2013 May, 37 (5): 1035-54.

> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Vyvíjející se doporučení k screeningu rakoviny prostaty. Am Soc Clin Oncol Kniha výuky . 2016; 35: e80-7.

> Loeb S, Catalona WJ. Index zdraví prostaty: nový test na detekci rakoviny prostaty. Ther Adv Urol . 2014 duben; 6 (2): 74-7.