Co je zahrnuto
Lékařský záznam je systematickou dokumentací anamnézy a péče o pacienta. Obvykle obsahuje informace o pacientovi (PHI), které obsahují identifikační údaje, zdravotní historii, zjištění lékařských vyšetření a fakturační údaje.
Lékařské záznamy byly tradičně uchovávány v papírové podobě, přičemž se oddělují úseky. Vzhledem k tomu, že byly vygenerovány tištěné zprávy, byly přesunuty na správnou kartu. S příchodem elektronického záznamu o pacientovi se tyto sekce stále nacházejí, ale jako karty nebo menu v rámci elektronického záznamu.
Demografie pacientů
Tvární formulář, Registrační formulář :
- Jméno pacienta
- Adresa a telefonní čísla (domácí a mobilní)
- Emailová adresa
- Sex, věk, narozeniny a rasa (etnicita)
- Zaměstnání a jméno zaměstnavatele, adresa a telefonní číslo
- Jméno manžela a kontaktní informace
- V případě nouzových kontaktních informací
Finanční informace
- Jméno, adresa a telefonní číslo plátce pojištění
- Jméno účastníka
- Číslo politiky
- Jméno, adresa a telefonní číslo odpovědné osoby
- Zaměstnavatel, zaměstnavatel a zaměstnavatel odpovědné osoby
- Vztah pacienta k pojištěnému
Formuláře pro souhlas a povolení
Souhlas s léčbou : Pro jakýkoli léčebný postup, který je nad běžnými léčebnými postupy, lékař musí zveřejnit co nejvíce informací, aby pacient mohl informovaně rozhodnout o své péči. Tyto informace by měly obsahovat:
- Diagnostika a šance na zotavení
- Doporučený průběh léčby
- Rizika a přínosy léčby
- Rizika, pokud není provedena žádná léčba
- Pravděpodobnost úspěchu při léčbě
- Výzvy spojené s obnovou a doba trvání
Přiřazení dávek: pacient nebo ručitel schvaluje svou zdravotní pojišťovnu, aby provedla platby přímo lékaři, lékařské praxi nebo nemocnici za přijaté léčení.
Uvolnění informací: Platné oprávnění k uvolnění chráněných zdravotních informací zahrnuje:
- Ověření totožnosti, například řidičský průkaz.
- Popis informací, které mají být použity nebo zveřejněny.
- Jméno osoby nebo organizace oprávněné zveřejnit informace.
- Jméno osoby nebo organizace, které mají být informace zveřejněny.
- Podpis osoby oprávněné k poskytnutí informací.
Historie léčby
- Hlavní stížnosti
- Historie nemoci
- Známky života
- Vyšetření
- Chirurgická historie
- Dějiny porodnictví
- Lékařské alergie
- Rodinná historie
- Historie imunizace
- Návyky jako cvičení, strava, příjem alkoholu, kouření a užívání / zneužívání drog
- Vývojová historie
Pokročilé poznámky
Poznámky k pokroku zahrnují nové informace a změny během léčby pacienta. Jsou napsány všemi členy ošetřujícího týmu pacienta. Některé informace obsažené v poznámkách k postupu zahrnují:
- Pozorování tělesného a duševního stavu pacienta
- Náhlá změna stavu pacienta
- Živé znamení v určitých intervalech
- Příjem potravy
- Funkce močového měchýře a střeva
Lékařské pokyny a předpisy
Příkaz lékaře, aby pacient dostal testy, procedury nebo operaci včetně pokynů ostatním členům ošetřovatelského týmu.
Předpisy pro léky a zdravotnické potřeby nebo vybavení pro domácí použití pacientů.
Konzultace
Nálezy a názory konzultantů.
Přehledy Lab
Záznam nálezů z laboratorních testů.
Radiologické zprávy
Záznam nálezů z radiologických testů.
Poznámky k ošetřovatelce
Poznámky sestry zahrnují dokumentaci oddělenou od lékaře včetně:
- Hodnocení pacienta
- Procesy
- Zásah
- Hodnocení
Seznam léků
Přípravek a léky bez předpisu včetně dávky, způsobu příjmu a rozvrhu.
Upozornění HIPAA o ochraně soukromí
Toto oznámení, jak vyžaduje Pravidlo ochrany osobních údajů HIPAA , dává pacientům právo být informováni o svých právech na ochranu osobních údajů, pokud jde o jejich chráněné zdravotní informace (PHI).
Každý zdravotnický úřad nese odpovědnost vůči svým pacientům federálním právem, aby své osobní zdravotní informace udržoval soukromý a bezpečný. Zveřejnění údajů týkajících se chráněných zdravotních informací pacienta bez jejich souhlasu se považuje za porušení pravidla ochrany osobních údajů v rámci HIPAA. Většina narušení soukromí není způsobena škodlivým úmyslem, ale je náhodná nebo nedbalá ze strany organizace.
- Vypracujte formální proces řízení bezpečnosti zahrnující vývoj politik a postupů, interní audity, pohotovostní plán a další záruky, které zajistí soulad mezi pracovníky zdravotnických kanceláří.
- Vypracujte zásady pro ověřování oprávnění k přístupu, kontrolu zařízení a správu návštěvníků.
- Vypracujte a poskytněte dokumentaci, včetně pokynů, jak může lékařská kancelář chránit PHI (například odhlášení počítače před opuštěním bez dozoru).
- Vytvořte jedinečnou identifikaci uživatele včetně hesel a čísel pinů.