Předchozí úskalí k přizpůsobeným prioritám
Americká skupina pro preventivní služby USA - přednostní úřad pro klinické preventivní služby - znovu potvrdila svůj předchozí závěr o hormonální substituční terapii při menopauze pro prevenci chronických onemocnění. Pracovní skupina opět tuto strategii vydala písmenem "D" a uvedla doporučení proti ní na základě dostupných důkazů.
Použitím velmi specifických a vysokých standardů důkazů a řešení otázky, zda lze hormonální náhradu (HR) obecně doporučit všem ženám při menopauze pro prevenci srdečních onemocnění, rakoviny, diabetu, demence, osteoporózy, a riziko předčasného úmrtí souvisejícího s těmito těmi, pracovní skupina je určitě správná. Odpověď na tuto otázku v dostupných důkazech je: ne. Existuje mnoho potenciálních výhod hormonální náhrady, ale mnoho potenciálních škod také, a celkově údaje z největších a nejlepších randomizovaných studií ukazují na čistý přínos.
Ale zatímco odpověď pracovní skupiny může být docela nesnesitelná, jejich otázka je další věc. Dochází k závěru o hormonální substituci při menopauze obecně, pro všechny ženy obecně, spolehlivě přeložit do dobré rady pro každou konkrétní ženu? Podle mého názoru to není. A zatímco závěr pracovní skupiny logicky vyplývá z důkazů, které splňují jejich vysoké standardy, mohou být také ohroženy limity těchto důkazů.
Mnoho důležitých hledisek je dosud nezkudováno, nedostatečně studováno nebo prostě přehlíženo v moři dat.
Čtyři úskalí
S náležitým respektem k pracovní skupině a jejich závěru sdílím názor kolegů, že existuje potenciální újma v souhrnném rozsudku proti nahrazení hormonů. Konkrétně se domnívám, že doporučení pracovní skupiny prochází čtyřmi nástrahami:
1) Lumping versus rozdělení
Při interpretaci dat o populaci existují nevyhnutelné nebezpečí ve dvou protichůdných směrech: boulení a rozštěpení. Páskování je tehdy, když jsou všichni různí členové velké skupiny ošetřeni stejně. Štěpení je, když se připouští význam variace v rámci skupiny, obecně pomocí analýzy podskupin.
Protože úkolem pracovní skupiny je vydat doporučení, které se týká celé populace, nebo některé její hlavní části, jsou náchylné k závazkům soustružení.
Jaké závazky? Její závěr o nahrazení hormonů je založen převážně na jediné největší randomizované studii týkající se této problematiky, iniciativě žen na zdraví . Tato studie však zapsala jak starší, tak i mladší ženy; ženy, které zahájily HR hned po menopauze, a ti, kteří ji začali o deset let později; ženy, které podstoupily hysterektomii a byly tak schopny užívat samotný estrogen; a ženy s intaktní děložní sliznicí, která potřebovala kombinovat estrogen s progesteronem.
Byly všechny tyto ženy stejné z HR? Daleko od toho. Kolegové a já zveřejnili v roce 2013 analýzu v americkém časopise Public Health na základě údajů z Iniciativy pro zdraví žen, ale zaměřili jsme se na dlouhodobé výsledky u žen, které podstoupily hysterektomii a užívaly samotný estrogen.
Když tyto ženy zahájily estrogenní terapii kolem nebo před 50. věkem, což je střední doba vzniku menopauzy, zaznamenali velmi významné snížení rizika všech úmrtí. Naše interpretace spočívala v tom, že pro tuto skupinu žen, která se v USA stala desítkami milionů, selhání užívání estrogenové náhrady způsobilo každých deset let desítky tisíc předčasných úmrtí. Takové jsou tedy nebezpečí soustředění.
2) Baby a koupelová voda
Úzce související pitom je neúspěch rozlišovat dítě a koupelové vody na cestě k souhrnnému úsudku. Údaje ze samotných studií, na nichž jsou založeny doporučení pracovní skupiny, zdůrazňují význam věku v době hormonální substituce, načasování vzhledem k nástupu menopauzy a zda je třeba kombinovat estrogen a progesteron.
Zatímco doporučení všem ženám o využívání HR by nedokázalo vypustit vodu z vany, obecné doporučení proti tomu, aby se dítě nepodařilo zachránit.
3) Třetí zákon Newtonovy
Slavný třetí zákon pohybu je: pro každou akci, stejnou a protikladnou reakci . Během minulého století jsme přešli z převládajícího zdrženlivost o hormonální substituci, z rozšířeného nadšení na základě pozorovacích studií, zpět na převládající zdrženlivost na základě randomizovaných studií. Zatímco každý takový výkyv kyvadla je informován současnými informacemi a údaji, je to také částečně reakce na předchozí kyvadlo v opačném směru. Vědecké stanovisko nemusí být tak úplně náchylné k tomuto jednoduchému zákonu pohybu jako bloku výbuchu, ale můj pohled není ani zcela imunní.
4) Nedostatek důkazu oproti důkazu nepřítomnosti
Vysoké standardy pro výzkum, které zkoumá pracovní skupina, zaručují, že důkazy, které používají, budou dobré. Jaké záruky se však týkají neexistence důkazů, které jsou rozhodující pro rozhodnutí s plným vědomím? Žádný, opravdu. Pracovní skupina samozřejmě musí rozhodnout, zda dostupné důkazy postačují k podpoře jasného závěru, a dokonce mají známky, které označují, kdy to není. Přesto proces přezkumu důkazů snadno potlačuje neexistenci důkazů o důkazu nepřítomnosti.
Co to znamená v tomto konkrétním kontextu, je skutečnost, že prakticky všechna randomizovaná data ze studie, která se údajně zabývají "hormonální substitucí", jsou ve skutečnosti omezena na jednu specifickou, notoricky špatnou verzi hormonální náhrady: použití přípravku Premarin (forma estrogenu z koní, ne od lidí) a Provera (medroxyprogesteronacetát, syntetický a vysoce účinný progesteron). Kombinace těchto látek je známá jako "Prem / Pro". Znáš informace o těchto konkrétních hormonech o všech ostatních? Ne, to neznamená - právě tam chybí důkazy. Pracovní skupina zpracovala tento "nepřítomný důkaz", jako bychom si byli jisti, že se shoduje s názorem, že existují spolehlivé důkazy, že neexistuje žádný užitek z hormonální náhrady, a to ani při použití lepších přípravků. Jednoduchým faktem je, že to vlastně nevíme.
Rozhodování o tom, co je pro vás to pravé
Stejně jako výše uvedené úskalí se zdá, že doporučení pracovní skupiny neposkytuje potřebnou pozornost třem základním prioritám - prioritám, které mohou informovat o vašem osobním rozhodování:
1) Co přesně?
Experti většinou souhlasí s tím, že hormonální přípravky se velmi liší v jejich účincích. Randomizovaná zkušební data jednoduše nejsou k dispozici pro většinu příprav, které odborníci obvykle doporučují. Zatímco nemůžeme vědět jistotu, že alternativní přípravky přinášejí rozhodující snížení rizika chronického onemocnění, když přípravek Prem / Pro ne, pokusy Prem / Pro také nemohou vyloučit. I v dostupných údajích jsou účinky estrogenu plus progesteronu, oproti samotnému estrogenu, výrazně odlišné.
2) Přesně kdy?
Účinky hormonální substituce se výrazně liší časováním. Používání mladými ženami v době menopauzy přináší mnohem více výhod a menší riziko než pozdější užívání. Velké randomizované studie měly tendenci zahrnovat více pozdějšího užívání, zatímco shromažďování dat z těchto skupin dohromady.
3) Přesně kdo?
Ženy, které podstoupily hysterektomii, mohou užívat estrogen bez progesteronu. Čím dříve dochází k menopauze, tím větší je zřejmý potenciální přínos hormonální náhrady. Čistý vliv na osobní riziko se pravděpodobně liší podle rodinné anamnézy a rizikového profilu. Zatímco pracovní skupina je povinna poskytovat poradenství na úrovni obyvatelstva, je to problematické, pokud je nejlepší přístup k prevenci vysoce personalizován. To je samotný závěr vedoucích organizací věnovaných zdraví žen a specifická otázka rizik spojených s menopauzou.
Nakonec se HR často používá k léčbě symptomů, nikoliv ke snížení rizika chronického onemocnění. Vysoké doporučení proti užívání personálu pro lidské zdroje může neúmyslně a nevhodně hovořit jak o ženách, tak o jejich lékařích o tom, co je pro druhé. Zatímco HR spolehlivě nezmenšuje riziko chronických onemocnění u žen obecně, nezvyšuje se ani příliš; je to jenom "mytí". Některá rizika vzrůstá, ostatní jdou dolů. Krátkodobé užívání HR k odlehčení menopauzálních příznaků zůstává životaschopnou, rozumnou a obecně nízkorizikovou volbou.
Únikem ze všeho je to, že zatímco pracovní skupina vytvořila spolehlivou a důkazovou odpověď na danou otázku o ženách obecně, tato otázka nemusí být ta pravá pro každou ženu zvlášť. Pro všechny se doporučuje spoléhat se na postupy týkající se životního stylu s cílem snížit riziko chronického onemocnění, avšak HR může být pro některé doporučeno. Nejlepší způsob, jak optimalizovat osobní odpověď, je otázka svého lékaře o tom, co nemá smysl pro obyvatele, ale pro vás.