Radiační a chemoterapie pro maligní gliom

Primární mozkové nádory se vyvíjejí přímo v mozku, spíše než šíření z jiného zdroje, jako je rakovina plic. Nejběžnější druh primárních nádorů mozku pochází z buněk glia, které normálně podporují funkci nervových buněk. Když se gliové buňky stávají rakovinnými, nazývají se gliomem .

Existuje mnoho typů gliových buněk, včetně astrocytů, oligodendrocytů, mikroglie a ependymálních buněk.

Astrocytomy jsou nejčastějším typem gliomy. Gliomy jsou dále rozděleny do čtyř stupňů známkami buněčného dělení pod mikroskopem. Třídy III a IV jsou nejvyššími stupni s nejhorší prognózou a největší potřebou agresivní léčby, pokud je to možné. Gliom IV. Stupně, nazývaný také multiformní glioblastom nebo GBM, má zvláště špatnou prognózu.

Prvním krokem při léčbě gliomu vysokého stupně je neurochirurgie, aby se co nejvíce odstranil nádor. Někdy je to však nemožné - pacient může být například příliš nemocný, aby toleroval chirurgický zákrok, nebo může být nádor v oblasti, jako je kosterní kůra, kde by chirurgie byla příliš nebezpečná. Dokonce i když se provádí operace, jsou maligní gliomy tak agresivní, že téměř všichni pacienti budou po operaci recidivovat. Naštěstí existují další možnosti, které doplní neurochirurgii a dokonce ji nahradí, pokud není možné operaci.

Záření

Přínos radioterapie (RT) u pacientů s maligním gliomem byl poprvé prokázán v sedmdesátých letech. V té době byl celý mozek ozařován, což je proces, který se nazývá terapie celozrnného záření (WBRT). Maximální dávka záření se zdá být 50 až 60 šedá (Gy), bez dalšího přínosu, ale s vyššími nežádoucími účinky nad touto dávkou.

Tyto vedlejší účinky mohou zahrnovat radiační nekrózu - smrt normální mozkové tkáně způsobené radiací. Mezi další komplikace patří zúžení krevních cév, vypadávání vlasů, bolest hlavy a další.

Pro minimalizaci nežádoucích účinků se ozařování nyní více zaměřuje na nádor s okrajem 1 až 3 centimetry, a to pomocí techniky, nazývané IFRT. Okraj je založen na přibližně 90% recidiv, které se vyskytují mezi 2 cm původního místa nádoru po záření.

Jiné techniky zahrnují 3D konformní radioterapii (3D-CRT), která využívá speciální software k přípravě léčebných plánů ke snížení ozařování normálního mozku. Intenzita modulovaná RT (IMRT) mění záření v různých polích léčby, což je užitečné, když je nádor proti citlivým oblastem mozku. Zatímco předchozí metody se obvykle používají k dodání několika malých dávek záření během řady návštěv, stereotaktická radiochirurgie (SRS) poskytuje přesné dávkování vysokých dávek malým cílům v mozku. Výhoda SRS zůstává špatně definovaná při použití v kombinaci s chemoterapií, i když se někdy používá k léčbě nádorů nepřístupných konvenční chirurgii.

Záření může být také doručeno umístěním radioizotopových semen do resekční dutiny nebo samotného nádoru, což vede k trvalému podávání dávky.

Randomizované klinické studie prokázaly v nejlepším případě pro tento postup okrajový přínos. Současným standardem péče je léčba intenzivně modulované RT ve většině případů maligního gliomu.

Chemoterapie

Temozolomid, také nazývaný Temodar, je doporučeným léčivem u pacientů s GBM. Při porovnání lidí, kteří udělali nebo nedostali temozolomid po radiační terapii, došlo k významnému celkovému přežití (27 v 11 letech u jednoho roku). Methylace promotoru methylguanin methyltransferázy (MGMT) je genetickým faktorem, který předpovídá přínos chemoterapie a zvyšuje míru přežití více než trojnásobně po dvou letech.

Chemoterapie s temozolomidem se obvykle podává denně po dobu pěti dnů každých 28 dní, tj. Po 23 dnech přestávky po 5 dnech podání. To se provádí pro 6 až dvanáct cyklů. Temozolomid zvyšuje riziko hematologických komplikací, jako je trombocytopenie, a proto jsou potřebné krevní testy po 21 a 28 dnech v každém cyklu léčby. Mezi další vedlejší účinky patří nevolnost, únava a snížená chuť k jídlu.

Kombinace chemoterapeutik nazývaných prokarbazin, lomustin a vinkristin (PCV) je další možností léčby nádoru mozku. Počet těchto krevních buněk, které bojují s infekcí, může být tímto léčením snížen, stejně jako buňky, které zabraňují tvorbě modřin a krvácení. Může se také objevit únava, nevolnost, necitlivost a brnění.

Oplatky léku karmustinu (Gliadel) jsou někdy implantovány v době chirurgické resekce. Nicméně chybí údaje o účinnosti a bezpečnosti tohoto přístupu u nově diagnostikovaného glioblastomu v kombinaci s jinými terapiemi. Lék je přesvědčivě účinnější u gliomu stupně III, ale technika je stále považována za experimentální. Potenciální vedlejší účinky zahrnují infekci a potenciálně fatální otok mozku.

Bevacizumab (Avastin) je protilátka, která se váže na vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). Lék se tak snaží narušit produkci nových cév, které poskytují živiny rostoucímu nádoru. U kombinace s temozolomidem a RT není prokázána prospěšnost bevacizumabu. Léčba byla spojena s neutropenií, hypertenzí a tromboembolismem. Další studie zkoumají potenciální přínosy u podskupin pacientů.

Starší pacienti

Doporučení pro léčbu se často liší u starších pacientů, u kterých je vyšší riziko nežádoucích účinků. Nižší dávka radiace může být doporučena pro ty, kteří jsou považováni za nevhodní pro léčbu zářením i chemoterapií. U pacientů s MGMT-mutovanými tumory může být temozolomid samotný rozumnou alternativou.

Relaps

Léčba maligního gliomu, který se po léčbě relapsuje, je kontroverzní a velmi závisí na jednotlivých pacientech a lékařech. Opakovaná radiační terapie zvyšuje riziko nekrózy záření, ačkoli některé výzkumy naznačují přínos pro přežití u anaplastického astrocytomu, avšak v GBM není jasně. Léčba bevacizumabem může být vhodnější v těchto léčbách. Pokud je to možné, pacienti by měli zvážit zařazení do klinického hodnocení.

Zdroje:

Buatti J, Ryken TC, Smith MC a kol. Radiační terapie patologicky potvrzeného nově diagnostikovaného glioblastomu u dospělých. J Neurooncol 2008; 89: 313.

Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Brain Tumors (Současná neurologická série 54), Oxford University Press, New York 1999.

Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Radiation-induced maligní gliomy: je role pro reiradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.

Selker RG, Shapiro WR, Burger P a kol. Skupina družstev Brain Tumor NIH Trial 87-01: randomizované srovnání chirurgie, externí radioterapie a karmustinu versus chirurgický zákrok, podpora intersticiální radioterapie, externí radiační terapie a karmustin. Neurochirurgie 2002; 51: 343.