Následující termíny Medicare Benefit Management, Medicare a Medicaid Refundment jsou uvedeny v abecedním pořadí a pokrývají jen několik termínů. Vezměte prosím na vědomí, že seznam je také tak daleko od komplexního glosáře pojistných podmínek, jak to může být.
Průměrná cena výrobce (AMP)
AMP je základem pro platby léků na léky v rámci společnosti Medicaid.
Centra pro služby Medicare & Medicaid Services definují toto jako to, co velkoobchodníci platí výrobci léčiv, a není to přesně skutečný průměr plateb za léčivé přípravky. Agentura aplikuje váhové faktory na surové dolarové hodnoty hlášené každým federálním fiskálním čtvrtletím na základě kategorie a způsobu administrace, poté připojuje vážící hodnoty do vzorce pro výpočet horní hranice federace (viz níže). FUL je skutečné číslo pro platby společnosti Medicaid.
Průměrná prodejní cena (ASP)
CMS používá ASP jako hlavní číslo pro výpočet úhrady za léky účtované podle Medicare části B. Každé čtvrtletí musí každý lékárník s povolením od US Food and Drug Administration podávat CMS zprávu o průměrné ceně, kterou účtuje za každý produkt, který prodává velkoobchodům, nemocnicím a lékárnám . ASP se liší od AMP primárně tím, že je mírně vyšší. Tento rozdíl vyplývá ze skutečnosti, že ASP nejsou upraveny pro typ výrobku nebo pro kupujícího.
Průměrná velkoobchodní cena (AWP)
PBM a zdravotní pojišťovny většinou spoléhají na AWP, aby vypočítaly sazby náhrady léčivého přípravku. Je prakticky totožný s AMP, protože výrobci farmaceutických přípravků používají pro oznamování hodnot stejné kritéria. Průměrná částka, kterou velkoobchodníci platí za výrobky, se často liší od AMP, jak je popsáno níže.
Thompson Reuters každoročně sestavuje a publikuje AWP v červené knize .
Poplatky za doručení
Poplatky za výplatu produktů se přidávají k sazbě náhrady za produkty, které pokrývají náklady na podnikání v lékárně a poskytování péče a poradenství pro pacienty. Národní asociace obchodníků s řetězci uvádí tyto náklady, jako například platy zaměstnanců, hypotéky nebo platby za pronájem, obalové léčivé přípravky, poskytnutí tištěných informací pacientům a setkání jednoho s pacienty. Poplatky za rozdávání, které se liší podle typu produktu a jsou buď sjednány se soukromými pojišťovnami, nebo stanovené vládními zdravotními programy, by také měly umožnit malý zisk pro lékárnu. To není vždy případ a stává se stále nepravděpodobné v rámci programu Medicaid, protože státy hledají úspory v programu, který často představuje největší rozpočet.
Federální horní limit (FUL)
CMS vypočítá FUL pro většinu léků, které jsou vydávány příjemci Medicaidu, vynásobením AMP produktu o 175%. Ustanovení zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči, nebo Obamacare, omezené sazby FUL náhrady na léčivé přípravky pro obchodní značky a obecné léky na předpis, které jsou k dispozici od více než jednoho výrobce. Významně státy nemusejí platit náhrady FUL ve všech případech.
Formulace s názvem maximální přípustné náklady nebo MAC mohou být použity pro generické léky na předpis.